...
Тенденции современной хирургии направлены на снижение травматичности проводимых оперативных вмешательств: используются методики для уменьшения размеров разреза с обеспечением свободного доступа к операционному полю.
Лапароскопия — наиболее актуальная методика в малоинвазивной хирургии, ставшая альтернативой большой хирургии (доступ через разрезы). Методика востребована в гинекологии, т.к. помимо достижения основной цели оперативного вмешательства, она позволяет сохранить женщине возможность деторождения.
Что представляет собой лапароскопия?
Малоинвазивное (минимальное) хирургическое вмешательство, при котором доступ к зоне операции обеспечивается за счет небольших проколов в определенных областях.
Лапароскопия:
— широко применяется при операциях на органах: брюшной полости (например, желчном пузыре), малого таза (в гинекологии) и грудной клетки;
— проводится как с целью диагностики, так и лечения.
Преимущества: небольшая кровопотеря, малая травматичность, быстрое восстановление, небольшая болезненность, малозаметны послеоперационные рубцы, быстрее восстанавливается пассаж кишечника, возможность удаления измененного органа/ткани во время процедуры (даже если изначально планировалась диагностическая лапароскопия).
Разновидности лапароскопических методов
1. Стандартные лапароскопические операции, при которых вмешательство проводится через несколько небольших отверстий (три-четыре), рекомендуется выполнять под общей анестезией в условиях стационара.
2. Однопортовая или одноканальная мини-лапароскопическая диссекция — новое направление в мини-лапароскопии, при которой доступ к операционному полю обеспечивается с помощью одного небольшого прокола/разреза в районе пупка (природного рубца с минимальной подкожно-жировой клетчаткой, послеоперационный рубец не заметен).
Преимущества: выполнение манипуляций с точностью до микрон, уменьшение травматизации (соседние органы и ткани не затрагиваются) и возможность проведения в амбулаторных условиях.
Когда нужна лапароскопия?
Лапароскопия используется при очень многих видах гинекологической патологии.
Плановая лапароскопия
* Бесплодие при регулярной половой жизни без контрацепции в отсутствии эффекта от консервативной терапии — проводится лечебно-диагностическая лапароскопия.
* Хронические тазовые боли — при подозрении на эндометриоз/спаечный процесс.
* Опухоли и кисты яичников (чаще удаляются лапароскопически).
* Синдром поликистозных яичников — при неэффективности гормональной терапии.
* Эндометриоз.
* Миома матки.
* Добровольная хирургическая стерилизация — перевязка маточных труб.
Срочная лапароскопия
Выполняется при внематочной беременности, разрыве/перекруте кист яичников, апоплексии (разрыве) яичника с внутренним кровотечением, в некоторых случаях — при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Когда лапароскопия противопоказана?
При высоком риске обострения имеющихся хронических заболеваний и ухудшения самочувствия, вмешательство выполнять не рекомендуется.
Лапароскопия не проводится при:
— тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— шоковых и коматозных состояниях;
— кахексии (выраженном истощении);
— грыжах брюшной полости;
— нарушениях свертывающей системы крови, не поддающихся коррекции медикаментами.
Лапароскопия откладывается при:
— острых инфекционных заболеваниях, перенесенных менее чем за 1 месяц до предполагаемой даты вмешательства;
— отклонениях в показателях клинико-лабораторных исследований (пациентка направляется на дообследование).
Окончательное решение о проведении вмешательства принимает оперирующий хирург после оценки состояния здоровья пациентки и результатов исследований.
Как готовиться к лапароскопии?
Перед проведением операции выполняется ряд обследований.
Перечень исследований:
— общий анализ крови и мочи, анализ крови на свертываемость (наиболее важные показатели – ПТИ и фибриноген, если вы здоровы, их достаточно);
— биохимический анализ крови (сахар, билирубин, общий белок, мочевина и др.);
— мазок на флору из влагалища;
— ЭКГ с описанием;
— УЗИ органов малого таза;
— обследование на сифилис (RW), ВИЧ, гепатиты В и С;
— рентгенография/КТ органов грудной клетки.
При хронических заболеваниях — заключение терапевта и/или профильного специалиста, по необходимости назначаются дополнительные исследования.
Шаги накануне перед операцией
* Пациентка подписывает информированное согласие, в котором указано, что доктор объяснил ей какой будет объем оперативного лечения (например, при кистах яичника возможно удаление кисты, удаление кисты с частью яичника, в некоторых случаях — удаление всего яичника) и какие возможны осложнения.
* Проводится беседа с анестезиологом, который рассказывает, какая будет проводиться медикаментозная подготовка к операции (для стабилизации психоэмоционального статуса, профилактики тромбозов и кровотечений). На наркоз пациентка также дает свое согласие.
* Очищается желудочно-кишечный тракт, поскольку раздутый кишечник затрудняет обзор и перекрывает доступ к органам, повышается риск повреждения кишечника. Рекомендуется очистительная клизма (накануне и утром пред операцией) или микроклизма, но иногда клизма не нужна — решает врач в зависимости от ситуации.
* Накануне операции пищу можно употреблять до 18:00, до 22:00 — водичку. В день операции ничего нельзя ни есть, ни пить. Также рекомендуется ограничить пищу, вызывающую метеоризм (вздутие) за 3–4 дня до операции (капусту, бобовые).
* Перед операцией пациентке рекомендуется надеть на нижние конечности медицинские компрессионные чулки (I или II степени компрессии) до верхней трети бедра или использовать эластичный бинт. Период их ношения после операции — 10-14 дней. Это необходимо потому, что во время операции в венах на ногах могут образовываться микротромбы, и при отсутствии эластической компрессии эти тромбы попадают в общий кровоток, наиболее опасно их попадание в сосуды легких и сердца.
Когда и как проводится лапароскопия?
Оперативное вмешательство планируется на любой день менструального цикла, кроме первых 3-5 дней (высок риск развития кровотечения).
Вначале хирург выполняет проколы на передней брюшной стенке, через них в полость вводятся манипуляторы (лапароскоп с микроскопической видеокамерой, инструменты и др.) для выполнения операции. Изображение с камеры в режиме реального времени передается на монитор. Чтобы окружающие ткани не препятствовали манипуляциям хирурга, в полость нагнетается подогретый углекислый газ — для создания пространства. По необходимости, выполняется забор тканей для исследования либо удаление патологических образований.
По завершению всех манипуляций, на проколы/разрезы накладываются швы. Женщина остается под наблюдением на несколько дней при стандартной лапароскопии — сроки зависят от объема операции и самочувствия пациентки.
Возможные осложнения: что может быть?
Редко возникают: подкожная эмфизема (при введении в брюшную полость газовой смеси), травмы внутренних органов и сосудов, ожоги при применении электродов, кровотечения в послеоперационном периоде, переохлаждение (если использовалась неподогреая газовая смесь).
К сожалению, спаечный процесс в последние годы все чаще стал наблюдаться не только после больших хирургических вмешательств, но и после лапароскопии.
Минимизация риска спайкообразования: что предлагает современная медицина?
Используются противоспаечные барьеры: вещества, препятствующие образованию спаек и способствующие восстановлению поврежденных тканей.
Разработаны препараты, включающие в себя сочетание фармакологических субстанций:
— гиалуроновую кислоту, оказывающую противовоспалительный и заживляющий эффекты;
— карбоксиметилцеллюлозу, обладающую противоспаечным свойством;
— альгината, имеющей гемостатический эффект.
Особенности: используется в окне «терапевтических возможностей» — вводится во время операции в зону вмешательства (позднее нецелесообразно, поскольку на третьи сутки после операции на поврежденных тканях уже образуются спайки).
Механизм совместного действия субстанций: обеспечивается разделение тканей → предотвращается их склеивание путем создания механического барьера. Введенные вещества рассасываются самостоятельно спустя семь дней, не оставляя следов.
Послеоперационный период и реабилитация
* Рекомендуется ранняя активизация: пациентке через несколько часов разрешается вставать — по мере улучшения состояния после наркоза.
* Воздержание от чрезмерных физических нагрузок в течение 2-3 недель, к обычным физическим нагрузкам рекомендуется возвращаться постепенно.
* Первые несколько дней из рациона целесообразно исключить острую и жареную пищу.
* Половая жизнь разрешается после завершения процесса заживления тканей — обычно через 3-4 недели.
Несмотря на явные преимущества лапароскопии, не стоит забывать, что самая лучшая операция — та, которую удалось избежать. Однако консервативная терапия помогает не всегда, и, если вовремя не вмешаться в патологический процесс малой хирургией, проблема даст о себе знать в самый неожиданный момент и может привести к крупным неприятностям.
