Совместимы ли сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет – это тяжелое заболевание. Но современная медицина в большинстве случаев помогает его вовремя диагностировать и начать лечить, давая будущим мамам возможность иметь здоровое потомство.

Сахарный диабет – хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенный уровень сахара (глюкозы) в крови и нарушается потребление глюкозы тканями. При сахарном диабете нарушаются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый и минеральный, так как все виды обмена в организме взаимосвязаны между собой.

При сахарном диабете наблюдается дефицит гормона поджелудочной железы инсулина, который отвечает за снижение уровня сахара в крови и утилизацию глюкозы тканями. При абсолютном дефиците уровень инсулина снижен. При относительном дефиците количество инсулина остается в пределах нормы, но организм на него не реагирует, так как рецепторы в тканях теряют чувствительность к инсулину.

Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию сахарного диабета I типа (инсулинозависимый сахарный диабет), а относительный – к сахарному диабету II типа (инсулиннезависимый). Помимо сахарного диабета I и II типа отдельно выделяют гестационный сахарный диабет, который развивается при беременности после 28 недель и полностью проходит после родов. Если сахарный диабет диагностируется в более ранние сроки беременности, значит это не гестационный сахарный диабет, а истинный сахарный диабет не выявленный до беременности, после родов он не пройдет.

Сахарный диабет обычно утяжеляет беременность, а беременность в свою очередь может привести к прогрессированию сахарного диабета. Это объясняется тем, что обмен веществ при беременности более интенсивный. Ввиду тяжелых нарушений обмена веществ при сахарном диабете возрастает риск неблагоприятного исхода беременности как для матери, так и для плода.

Факторами риска по развитию сахарного диабета являются:

- Наследственность.

- Ожирение.

- Неправильное питание (потребление большого количества углеводов, и при этом низкого количества белка и клетчатки).

Риск передачи диабета по наследству ребенку составляет около 2-5% (причем риск передачи диабета от отца выше, чем от матери). Если больны оба родителя, этот риск увеличивается до 20%.

Симптомы

Чаще всего при беременности бывает диабет I типа (инсулинозависимый). Инсулиннезависимый сахарный диабет обычно бывает у первородящих старше 30 лет с избыточной массой тела. У некоторых беременных сахарным диабетом он носит транзиторный характер и после родов проходит (гестационный сахарный диабет). При повторной беременности гестационный сахарный диабет может возобновиться.

Первыми симптомами сахарного диабета часто бывают сухость во рту, сильная жажда и выделение большого количества мочи. Может быть общая слабость. Аппетит обычно повышен.

Нередко больных беспокоит кожный зуд, особенно ощутимый в области наружных половых органов.

При прогрессировании сахарного диабета наблюдается иммунодефицит. Это приводит к инфекционным заболеваниям кожи (гнойничновые поражения, фурункулез), влагалища (дисбактериоз влагалища, кольпит, молочница), мочевых путей (цистит. пиелонефрит).

Микроциркуляция при сахарном диабете нарушается. Поражение сосудов при сахарном диабете называется ангиопатия. При диабете бывает ангиопатия сетчатки, приводящая к нарушению зрения, ангиопатия сосудов почек, проявляющаяся нарушением выделительной функции почек. У половины беременных наблюдается ангиопатия нижних конечностей. При этом ноги бледные, холодные, волосы на ногах выпадают, ранки длительно не заживают, могут образовываться трофические язвы.

При беременности в первом триместре может быть некоторое улучшение течения заболевания, но затем обычно происходит нарастание симптомов диабета.

Осложнения беременности (угроза прерывания, ранние и поздние выкидыши, гестоз, фето-плацентарная недостаточность) при сахарном диабете встречаются в 5-10 раз чаще, чем у здоровых женщин.

При отсутствии компенсации сахарного диабета у беременных развиваются коматозные и прекоматозные состояния. Причинами таких состояний может быть как резко повышенный уровень глюкозы в крови, так и пониженный (например, если женщина ввела обычную дозу инсулина, но при этом вовремя не поела, или не учла степень физической нагрузки).

Лабораторная диагностика основана на определении уровня сахара в крови. В биохимическом анализе крови уровень глюкозы повышен. Анализ обязательно сдавать на голодный желудок. К ложному повышению уровня глюкозы могут привести прием большого количества сахаросодержащих продуктов накануне и некоторые лекарственные средства (гормональные препараты, некоторые мочегонные препараты, рыбий жир, фенобарбитал, никотиновая кислота).

В норме уровень глюкозы в крови, взятой из пальца, 3.3-5,5 ммоль/л (если кровь берется из вены, то до 6,6 ммоль/л). При диабете легкой степени уровень глюкозы не превышает 7,7 ммоль/л, средней степени – 12,7 ммоль/л, более высокий уровень глюкозы говорит о тяжелой степени сахарного диабета.

Следующий анализ – это тест толерантности к глюкозе (ТТГ). Этот тест обычно проводится в сомнительных случаях, например, если уровень глюкозы в биохимическом анализе крови находится на верхней границе нормы. Уровень глюкозы в крови сперва определяется натощак. Затем пациент принимает 50-100 г глюкозы (это называется сахарная нагрузка), и уровень сахар определяется сразу после приема глюкозы и через 30, 60, 90 и 120 минут. Иногда этот тест проводится в упрощенном варианте – уровень глюкозы определяют натощак и через 1 или 2 часа после сахарной нагрузки. Через час уровень глюкозы должен быть ниже 8,8 ммоль/л, через 2ч – ниже 6,6 ммоль/л.

Также можно определить в крови уровень инсулина.

В общем анализе мочи могут обнаруживаться глюкоза и ацетон, при нарушении функции почек – белок, при присоединении пиелонефрита  - большое количество лейкоцитов. Глюкоза в моче появляется только при достаточно выраженном повышении уровня сахара крови (более 9 ммоль/л).

Большое значение при беременности имеет УЗИ. Распространенным симптомом является многоводие. Оно диагностируется у половины беременных с сахарным диабетом. Толщина плаценты увеличена. Размеры и масса плода при диабете больше нормы. Масса плода в 35-36 недель соответствует таковой у доношенного ребенка. В доношенном сроке беременности масса тела плода, мать которого больна диабетом, составляет 4500 г и более. Большая масса является следствием увеличенного поступления глюкозы через плаценту. В 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности, определяются пороки развития плода.

Лечение

Больная сахарным диабетом при беременности госпитализируется минимум 3 раза. Первая госпитализация осуществляется в начале беременности (для оценки степени тяжести диабета и решения вопроса о возможности вынашивания беременности), вторая – после 20 недель (в этом сроке обычно наблюдается ухудшение течения сахарного диабета), третья – после 32 недель беременности (для подготовки к родам). Наблюдение за такими женщинами осуществляется совместно с эндокринологом. Неоднократная госпитализация требуется еще и потому, что потребность в инсулине в течении беременности меняется, поэтому необходимо периодически корректировать привычную дозу.

Вынашивание беременности противопоказано при тяжелой форме сахарного диабета с выраженными сосудистыми нарушениями, при сочетании сахарного диабета и резус-конфликта, сочетании сахарного диабета и активного туберкулеза, при наличии в прошлом повторных неблагоприятных исходов беременности (мертворождение или рождение детей с пороками развития). Из-за высокого риска передачи диабета по наследству некоторые врачи не рекомендуют вынашивать беременность в случае, если диабетом больны оба супруга.

При сахарном диабете нужно кардинально поменять диету. Рекомендуется есть часто, но небольшими порциями, чтобы избежать резких колебаний уровня сахара в крови. Ограничить нужно не только количество сахара и углеводов, но также общую калорийность пищи. Энергетическая ценность питания должна составлять примерно 2000 ккал/сут, при избыточной массе тела – не более 1800-1900 ккал. Обязательно достаточное поступление белка, причем как минимум 50% белка должно быть животного происхождения. Нужно увеличить поступление клетчатки в виде необработанных отрубей, фруктов и овощей. Диета должна быть полноценной и в отношении витаминов.

Продукты, содержащие быстро всасывающиеся углеводы необходимо исключить. К ним относятся шоколад, мед, конфеты, варенье, мороженое, пирожное, виноград и виноградный сок, сладкие газированные напитки.

Умеренная физическая нагрузка благоприятна, так как при физической нагрузке ускоряется утилизация глюкозы. Беременным очень полезны пешие прогулки на свежем воздухе.

При легкой степени диабета коррекции диеты, физических упражнений и поддержания нормальной массы тела, достаточно. Многие врачи говорят, что диабет это не болезнь, а образ жизни.

При сахарном диабете средней и тяжелой степени применяется инъекционное введение инсулина. Дозу инсулина необходимо корректировать в зависимости от питания и физической нагрузки. В связи с неустойчивым уровнем сахара при беременности необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы крови, для этого больные обучаются самостоятельному пользованию глюкометрами (приборами для измерения уровня сахара крови).

Таблетированные сахароснижающие противодиабетические препараты, используемые при сахарном диабете II типа, при беременности противопоказаны. Поэтому при лечении этого типа диабета при беременности наибольшее значение имеет изменение образа жизни и диета.

Параллельно проводится профилактика и лечение осложнений беременности.

Оптимальный срок для родоразрешения - 36-37 недель. В более ранние сроки плод еще незрелый, а в более поздние сроки тяжелее обменные нарушения у плода и фето-плацентарная недостаточность, из-за чего повышается риск внутриутробной гибели плода.

При благополучном течении беременности, зрелых родовых путях и компенсации диабета возможны роды через естественные родовые пути. В родах проводится обезболивание. Чаще, чем у здоровых женщин, возникает слабость родовой деятельности. При плодоизгнании возможен перелом ключицы из-за больших размеров плечевого пояса плода и трудностей его выведения. Травматизм в родах повышен как для матери, так и для плода из-за крупных размеров плода. В родах каждые 1-2 часа определяется уровень глюкозы крови, так как происходят колебания уровня сахара как в ту, так и в другую сторону, и повышен риск комы.

Операция кесарево сечение проводится, если выражены сосудистые нарушения сахарного диабета, сахарный диабет сочетается с тяжелым гестозом, родовые пути незрелые, наблюдается клинически узкий таз в родах (несоответствие размеров плода и таза матери). На практике, при сахарном диабете намного чаще бывают оперативные роды в плановом порядке.

В послеродовом периоде чаще отмечаются инфекционные осложнения у матери. Часто наблюдается недостаточная лактация.

Новорожденные нуждаются в особом уходе, так как, несмотря на большую массу тела, дети от матерей с сахарным диабетом обычно физиологически незрелые, поэтому они хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде.