Миома матки: современные подходы к диагностике и лечению

Откуда берется миома?

Несмотря на распространенность (встречается до 70% у женщин детородного возраста) и длительное изучение миомы, на сегодняшний день не определены точные причины и механизмы ее формирования. 

Теории, отчасти объясняющие происхождение миомы

* Дисбаланс и циклические колебания половых гормонов: стимуляторами роста миомы считаются эстрогены и прогестерон (их уровень выше в ткани миомы), каждый из них действует своим путем. Ранее считалось, что развитие миомы обусловлено в основном эстрогенами, но по последним данным ведущая роль отводится прогестерону, что изменило подходы к лечению миомы.

* Генетическая природа: среди 5-10% женщин встречаются «семейные формы» миомы.  

* Формируются новые сосуды из уже существующих, питающие и позволяющие расти опухоли. Обусловлено дисбалансом между стимуляцией образования сосудов (усиливается) и подавлением их роста (снижается).

* Факторы роста (инсулиноподобный, эпидермальный и др.) могут провоцировать неконтролируемое разрастание тканей путем деления клеток, при этом запланированная их гибель тормозиться (возникает дисбаланс).

Примечание! Факторы роста — биологически активные вещества, в норме играют важную роль во многих процессах: заживлении ран, образовании сосудов, росте и др.

* Отсутствие родов, отсроченное материнство, длительные интервалы между родами, прерывание беременности. Под влиянием половых гормонов матка готовится к беременности в каждом менструальном цикле, но она не наступает → гормональные скачки повышают риск развития миомы. Тогда как во время беременности и лактации нет циклического колебания половых гормонов.  

* Хронический стресс, воспалительные заболевания органов малого таза, недостаточный сон, по-видимому, инициируют некие нарушения, в т.ч. гормональные, создавая условия для развития и роста миомы.

Описанные механизмы, вероятно, образуют между собой некую систему взаимодействия и совместно запускают процесс формирования миомы.

Миома и другие состояния: существует ли взаимосвязь?

Проведены исследования, показавшие, что у женщин с миомой чаще встречается артериальная гипертензия, ожирение, нарушение углеводного обмена, повышение уровня холестерина (публикация в журнале «Доктор.Ру», 2021 г.). Первична или вторична миома по отношению к этим состояниям? Одни авторы рассматривают их как факторы риска развития миомы, другие — полагают, что, наоборот, на их фоне миома растет.

Виды миомы матки

Стенка матки состоит из трех слоев: изнутри покрыта слизистой оболочкой, далее следует мышечный слой, снаружи матка покрыта серозной оболочкой.

• По расположению миоматозные узлы бывают: субсерозные — находятся на поверхности матки под серозной оболочкой, интерстициальные — в мышечном слое, субмукозные — под слизистой оболочкой матки и выступают в полость матки.
• Фиброма, фибромиома и лейомиома — термины, по сути, обозначающие одно и тоже (миому). Различаются по структуре: лейомиома состоит из клеток гладкой мускулатуры, фибромиома и фиброма — преимущественно из клеток фиброзной ткани.

Осложнения и угрожающие жизни состояния

* Субмукозные узлы опасны развитием кровотечений: обильные менструации (анемия), аномальные маточные кровотечения (большая кровопотеря).

* Интерстициальные узлы больших размеров нарушают менструальную функцию.

* Крупные узлы могут давить на соседние органы и нарушать их работу.

* Высоки риски воспаления и некроза (гибели клеток) в крупных узлах. 

* Субсерозные узлы часто соединены с маткой тонкой ножкой, которая может перекрутиться → нарушается кровоснабжение узла → некроз узла → срочная операция.

Проявления миомы матки: на что обратить внимание?

Симптоматика варьирует, завися от размера, расположения и количества узлов.

• Обильные менструации и/или межменструальные кровянистые выделения.
• Аномальные маточные кровотечения (АМК) — кровотечения, отличающиеся от менструаций по частоте, объему и/или длительности.
• Болевой синдром. Боль носит схваткообразный или постоянный ноющий характер, располагается в нижней части живота или поясничной области. Нередко возникает вовремя менструации и/или полового акта.
• Нарушения со стороны пищеварительной системы, почек и мочевого пузыря: учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и/или запоры. Обусловлены большими размерами узлов, давящих на соседние органы.

Однако у значительного числа женщин миома матки протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗ-исследовании органов малого таза по другой причине.

Основные направления в диагностике миомы матки

Используемые методики позволяют выявить наличие миоматозных узлов, оценить их размер и количество, расположение и влияние на работу репродуктивной системы.

* Ультразвуковое исследование — основа первичной диагностики миомы. Рекомендована допплерография сосудов для оценки кровотока в миоматозных узлах.

* Магнитно-резонансная томография выдает высококачественные изображения мягких тканей и помогает отличить миому от других патологий матки.

* Гистероскопия позволяет визуально осмотреть полость матки изнутри с помощью оптического прибора. По необходимости во время процедуры выполняется биопсия эндометрия (забор кусочка ткани) с последующим гистологическим исследованием.  

* Лапароскопия показана при подозрении на сопутствующие патологии органов малого таза, в т.ч. сочетании миомы с эндометриозом.

* Лабораторные исследования проводятся для выявления осложнений (например, анемии), исследования системы свертывая крови и др.

По необходимости проводятся дополнительные исследования — например, подготовка к ВРТ.

Перспективное направление в диагностике миомы

Прорывом стало использование геномного анализа для выявления мутаций и изменений в генах, связанных с развитием миомы. Исследования показали, что в формирование миомы вовлечены более 50 генов-кандидатов. Полученные данные диктуют необходимость дальнейших генетических исследований в этом направлении (публикация в журнале «Медицинский совет», апрель 2025 г., РФ).

Лечение: как установить контроль над миомой?

Тактика зависит от размера и расположения миоматозного узла, сопутствующих заболеваний, возраста, выраженности симптомов и желания иметь детей.

I. Наблюдение без лечения (выжидание)

Бессимптомная миома (отсутствуют АМК, боли и рост узлов); размеры матки до 12 недель; не выявлены субмукозные узлы.

II. Медикаментозная терапия

Направлена на борьбу с симптомами, замедление роста узлов, коррекцию осложнений и повышение качества жизни пациентки. Каждые три месяца оцениваются результаты проводимого лечения, при его неэффективности — рассматриваются другие варианты.

Используемые группы лекарственных средств

• Нестероидные противовоспалительные препараты — для снижения выраженности болевого синдрома и объема менструальной кровопотери.
• Препараты для остановки кровотечений (транексамовая кислота и др.).
• Гестагены (аналоги прогестерона) назначаются с целью уменьшения кровопотери и профилактики разрастания эндометрия. Не показаны при субмукозной миоме, не влияют на рост миоматозных узлов.
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона/СМРП (антигестагены) блокируют действие прогестерона. Рекомендованы взрослым пациенткам при сочетании миомы с АМК. Их применение в течение 3-х месяцев способствует снижению менструальной кровопотери, уменьшению размеров узлов и матки до 25-50% (во многих случаях позволяет избежать операции).
• Внутриматочная левоноргестрел-высвобождающая система и комбинированные оральные контрацептивы показаны молодым женщинам для контрацепции, уменьшения болей и объема кровянистых выделений.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) способствуют сокращению размеров миоматозных узлов и кровопотери. Показаны при неэффективности других методов. аГнРГ подавляют функцию яичников, соответственно, снижается уровень эстрогенов → развивается состояние, схожее с постменопаузой (возможны приливы жара, потливость и др.). Нежелательные проявления минимизируются терапией прикрытия: к лечению добавляют препараты, содержащие половые гормоны.

Если консервативная терапия недостаточно эффективна или миома нарушает функции органов малого таза, может потребоваться хирургическое вмешательство.

III. Хирургическое лечение

Нуждается около 10% пациенток, способ подбирается индивидуально по ситуации.

Показания: хроническая тазовая боль, АМК, быстрый рост узлов, сдавление узлами рядом находящихся органов, бесплодие и невынашивание на фоне миомы, некроз миоматозного узла, субмукозная миома.

* Миоматозные узлы удаляются с сохранением матки (энуклеация/вылущивание) — показано девочкам-подросткам и молодым женщинам, планирующим материнство (спустя год после операции можно беременеть).

* Гистероскопическое удаление субмикозных миом (до 4-5 см в диаметре) проводится через шейку матки (влагалищный доступ — малоинвазивная операция).

* Гистерэктомия — удаление матки, крайняя мера. Проводится при неэффективности других методов, крупных размерах миомы, развитии угрожающих жизни состояниях (кровотечения, некроз узла), сочетании миомы и рака яичников.  

* Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивный метод. Черед артерию к каждому узлу подводится микрокатетер, через него в сосуды, питающие миому, вводят специальные медицинские частицы (эмболы) — прекращается кровоснабжение миомы. Не рекомендовано при планировании материнства, поскольку после процедуры возможны трудности с наступлением беременности, высок риск выкидышей и осложнений во время беременности.

* Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ФУЗ/HIFU) — новейшая методика. Воздействие на опухоль/миому оказывается местно УЗ-волнами, направленными на глубокорасположенные ткани, где они создают высокую концентрацию энергии, достаточную для разрушения измененных клеток. При этом не повреждаются ни кожные покровы, ни рядом находящиеся органы. Проводится под контролем МРТ/УЗИ. Преимущества: низкий уровень осложнений и быстрое восстановление.

Миома матки и беременность: познание радости материнства

В 20% случаев миома негативно влияет на наступление и вынашивание беременности.

Что важно знать?

* Размер и расположение. Миоматозные узлы способны деформировать полость матки и препятствовать имплантации эмбриона (бесплодие), также они могут повышать тонус матки, увеличивая риск выкидыша или преждевременных родов.

* Миома прогестронзависима. Прогестерон активно вырабатывается во время беременности, способствуя росту миомы, обгоняя рост эмбриона, что повышает риск невынашивая и выкидыша на поздних сроках.

Чтобы избежать нежелательных последствий, нужно заблаговременно подготовится к беременности. Способ (лечение) подбирается индивидуально с учетом ситуации.

Заключение

Исследования по миоме матки стремительно продвигаются. Разработанные препараты селективных модуляторов прогестероновых рецепторов демонстрируют обнадеживающие результаты, что обосновывает их широкое использование. Однако с учетом последних научных достижений, следующим этапом, вероятно, станет геномный анализ, что позволит подбирать каждой женщине с миомой матки лечение индивидуально и, соответственно, улучшить качество ее жизни.