Эндометриоз: подходы к эндометриоз-ассоциированному бесплодию и повышению качества жизни женщины
Эндометриоз — настоящее испытание. Жизнь с изнуряющей и постоянной болью лишает радости жизни. Кажется, что походы от одного врача к другому в поисках ответов бесконечны, но там, где есть проблема, нужно искать решение.
Что известно про эндометриоз?
Эндометрий в норме выстилает полость матки изнутри. Функционирует циклически, реагируя на колебания уровней половых гормонов: растет и утолщается вначале менструального цикла, затем отторгается от стенки матки — проявляется менструацией.
При эндометриозе ткань, подобная эндометрию, определяется вне полости матки (как в малом тазу, так и в других органах).
С завершением менструальной функции, очаги эндометриоза прекращают свою активность и его проявления, обычно, нивелируются.
Наиболее часто эндометриозу подвержены женщины детородного возраста от 20 до 40 лет, встречаются случаи и у девочек-подростков.
Формы эндометриоза
* Генитальный: наружный — поражение шейки матки, маточных труб, яичников и других органов малого таза; внутренний (аденомиоз): эндометрий «врастает» в мышечную стенку матки, форма нередко сочетается с миомой матки (оба состояния схожи по механизму развития).
* Экстрагенетальный — вовлечение любого органа, не входящего в репродуктивную систему. Чаще очаги располагаются в мочевом пузыре или кишечнике, реже — других органах. Нетипично расположенная ткань функционирует, как и эндометрий, подвергаясь изменениям под воздействием половых гормонов.
Эндометриоз — «болезнь теорий» и цивилизации?
Все имеющиеся на сегодняшний день сведения об эндометриозе противоречивы и продолжают изучаться. Единого мнения о причинах эндометриоза нет и по сей день.
Существующие теории: гормональная, нарушение метаболизма эстрогенов в печени, иммунные нарушения, врожденный эндометриоз, генетические мутации, роль стволовых клеток и др.
Исследования показывают, что, вне зависимости от причин, ключевая роль в развитии эндометриоза отводится воспалительной реакции, приводящей к образованию спаек в малом тазу, снижению овариального резерва (низкое качество и количество яйцеклеток) и формированию бесплодия.
Бесплодие встречается у 30-50% женщин с эндометриозом, их количество увеличивается из года в год. Тенденцию связывают с психоэмоциональными перегрузками, неблагоприятными изменениями окружающей среды, образом жизни и питанием. Очевидно, эндометриоз — хроническое заболевание, которым страдают женщины, занимающиеся преимущественно интеллектуальным трудом (чаще встречается среди жительниц мегаполисов).
Основные проявления: как узнать тебя, эндометриоз?
Жалобы и симптомы, позволяющие заподозрить эндометриоз, встречаются и при других недугах, затрудняя диагностику. Однако для эндометриоза характерна цикличность проявлений, совпадающих с менструациями и/или серединой цикла.
* Болевой синдром: боль перименструальная и/или менструальная — дисменорея, во время полового акта или после него — диспареуния. Боли локализуются внизу живота/в области таза, их интенсивность варьирует от легкой до сильной, носят характер постоянной или прерывистой. По мере прогрессирования заболевания, боль усиливается и становится постоянным спутником жизни женщины, репродуктивная функция находится под угрозой.
* Отмечается вздутие живота, болезненность и дискомфорт во время дефекации и/или мочеиспускания. Возможны частые позывы к мочеиспусканию, диарея/запоры.
* На фоне мучительных и постоянных болей возможно нарушение сна, развитие эмоционального расстройства, тревожного или депрессивного состояний.
* Обильные и продолжительные менструации, кровянистые выделения в середине цикла и/или после полового акта, спаечный процесс в малом тазу и бесплодие.
Степени эндометриоза — отдельные главы в книге борьбы с недугом!
* Первая. Отмечаются единичные поверхностные очаги за пределами матки без распространения вглубь органа. Симптомы едва заметны или отсутствуют.
* Вторая. Формируется несколько глубоких и обширных очагов, вызывающих дискомфорт и выраженный болевой синдром во время критических дней.
* Третья. Появляется большое количество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты яичников (одного или обоих) и тонкие спайки брюшины.
* Четвертая. Характерно множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов.
«Маркеры» эндометриоза: на чем основывается диагноз?
Нередко диагноз устанавливается поздно — когда уже ярко развернулась симптоматика и, соответственно, процесс распространился.
Четыре «кита» диагностики
1. Сбор анамнеза и оценка жалоб помогает определиться с объемом исследований и оценить состояние женщины/стадию эндометриоза.
2. УЗИ органов малого таза. На современных УЗ-аппаратов визуализируются патологические очаги, изменения форм и размеров органов малого таза, что позволяет предположить эндометриоз, но информации недостаточно для установления диагноза.
3. Лапароскопия — золотой стандарт диагностики наружного генитального эндометриоза. Позволяет определить расположение очагов, оценить их размеры и степень распространенности. Процедура выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью (при обнаружении очагов, их удаляют и иссекают спайки).
4. Гистероскопия: полость матки осматривается с помощью оптического прибора и выполняется биопсия. Рекомендовано проводить во 2-ю фазу менструального цикла.
Примечание! Заключительный диагноз устанавливается только на основании результатов гистологического исследования тканей, полученных при лапароскопии или гистероскопии.
Новые методики диагностики эндометриоза предложены на XV Всемирном конгрессе по эндометриозу (Шотландия, 2023 г.): применение марациклатида и компьютерной томографии; использование изоформ альфа-1-антитрипсина. Пока не получено убедительных результатов, позволяющих широко их внедрить в практику.
Основные направления в лечении: по рекомендациям, разработанным Российским обществом акушеров-гинекологов (РОАГ, 2024 г.)
Проводится как консервативное, так и хирургическое лечение. Тактика зависит от тяжести процесса и целей пациентки (планируется или не планируется материнство).
Консервативная терапия
Направлена на купирование воспаления и боли, подавление выработки эстрогенов яичниками и роста эндометриоидных клеток. Развивается состояние, схожее с постменопаузой. На этом фоне снижается активность эндометрия, уменьшаются очаги эндометриоза, развитие заболевания приостанавливается и повышается качество жизни женщины.
Используемые группы препаратов
* Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
* Гестагены (синтетические производные прогестерона) — первая линия терапии. Если беременность не планируется, назначаются непрерывно — подавляется рост эндометриоидных клеток (рекомендуется внутриматочная гормональная система с гестагеном сроком на 5 лет с последующей заменой); беременность планируется — в цикличном режиме.
* Комбинированные оральные контрацептивы (гестагены+эстрогены) — контрацепция и профилактика рецидивов после хирургического лечения.
* Нейромодуляторы при нейропатической боли (если нет кистозных форм эндометриоза, опухолей и опухолевидных образований гениталий).
* Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) показаны для распространенных и инфильтративных форм (подтвержденный диагноз/после операции). При их длительном приеме назначаются препараты для устранения побочных эффектов, связанных со снижением уровня эстрогенов (приливы, потливость и др.).
* Ингибиторы ароматазы (снижают уровень эстрогенов) применяются при выраженном болевом синдроме в качестве дополнения к другим методам.
Оперативное лечение
* Лапароскопия (предпочтительно) или лапаротомия (открытая полостная операция) проводится для радикального удаления очагов эндометриоза (наружная генитальная форма). Показания: планирование беременности, выраженный болевой синдром и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Целесообразно интраоперационное использование противоспаечных барьеров для снижения риска послеоперационных спаек.
Хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском снижения овариального резерва и преждевременной менопаузы. Поэтому при эндометриозе принят подход: операция проводится один раз в жизни для решения всех хирургических вопросов.
* Гистероскопия показана при аномальных маточных кровотечениях для исключения/подтверждения внутриматочной патологии с одновременной ее коррекцией (спайки, полипы и др.) и эндометриоз-ассоциированном бесплодии в отсутствии эффекта от проводимого лечения.
* Тотальная гистерэктомия (удаление матки) — по показаниям.
Послеоперационная терапия направлена на предотвращение рецидива: назначаются на длительный период КОК, гестагены, аГнРГ и др.
При рецидиве: гестагены длительно от 1 года, аГнРГ, КОК, НПВС, и т.д.
Исходы лечения по данным 13-го Всемирного конгресса по эндометриозу (Vancouver, 2017 г.): рецидив в течение 5 лет — 50%, после хирургии — 40%, невосприимчивость — в 20%.
Вывод: эндометриоз нуждается в пожизненном управлении, изучении и поиске эффективных препаратов с лучшей переносимостью.
Бесплодие и эндометриоз: две тени, омрачающие материнство
Особенности эндометриоз-ассоциированного бесплодия: снижение овариального резерва и частоты наступления беременности, высокий риск потери беременности и внематочной беременности.
Итак, когда планировать материнство? Самостоятельная беременность наступает в течение 6-8 месяцев после оперативного и/или консервативного лечения. Однако в 90% случаев беременность не достигается.
ВРТ — первая линия терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия
Рекомендуются программы ВРТ с криопротоколом: разморозка ранее замороженных эмбрионов и перенос их в полость матки. Подход позволяет создать благоприятные условия для имплантации эмбрионов и вынашивания беременности. Несмотря на предпринимаемые шаги, не всегда удается получить беременность, тогда рекомендуется рассмотреть вопрос о суррогатном материнстве.
Особенности эндометриоза до 18 лет у девочек-подростков
Распространены тяжелые формы. Чаще вовлекаются яичники, Дугласово пространство (располагается между маткой и прямой кишкой) и крестцово-маточные связки. Проявления схожи с симптоматикой у женщин репродуктивного возраста.
Предпочтительна лекарственная терапия: НПВС, гестагены, КОК (гестагены+эстрогены). Не рекомендовано использование до 18 лет агонистов ГнРГ.
По показаниям (выраженная боль, прогрессирование заболевания) проводится хирургическое лечение с учетом сохранения фертильности.
Что еще можно сделать: альтернативные подходы
Рекомендованы занятия йогой и акупунктура для снижения интенсивности болей и улучшения качества жизни.
Официальная медицина не рекомендует диетотерапию, прием витаминов, минералов, пищевых добавок для лечения эндометриоза в виду отсутствия доказательств. Между тем проведены исследования, показывающие, что риск развития эндометриоза ниже у женщин, потребляющих фрукты и овощи, принимающих кальций, витамин D и жирные омега-3 кислоты.
Исследования по эндометриозу и его лечению ведутся в разных направлениях: применение иммуномодулирующей терапии (интерферона и его индукторов), противоопухолевых вакцин (РЕСАН), препаратов для нормализации метаболизма эстрогенов и др. Полученные результаты противоречивы и пока не нашли широкого применения.
Как видите, эндометриоз — сложная проблема и многое неясно. Однако этот диагноз не должен стать приговором. Ведь надежда всегда находится рядом — она живет в каждом шаге навстречу здоровью и счастью материнства.
