Пневмония – как уберечься и где лечиться?

В этом году в Екатеринбурге и Свердловской области пик заболеваемости ОРЗ и гриппом пришелся на март. Среди вирусов гриппа, которые врачи выделяли от больных, был и «калифорнийский» подтип вируса H1N1, который вызвал массовую заболеваемость гриппом в 2009 году, и подтип H2N3, который также может привести к развитию тяжелых осложнений и даже к смерти человека.

Самое опасное здесь - это то, что подтип вируса гриппа H1N1, вызвав эпидемию гриппа в 2009 году, после этого никуда не исчез, и теперь он циркулирует среди жителей нашего города, вызывая сезонные подъемы заболеваемости гриппом. А, учитывая его способность вызывать тяжелые формы заболевания и осложнения – и рост числа больных пневмониями. В том числе, и детей.

Самые частые симптомы гриппа H1N1

(в порядке убывания частоты их проявления): высокая температура, кашель с выделением мокроты, одышка, ознобы, боли в мышцах, синюшный оттенок кожи больного, выделения из носа, кашель с выделением прожилок крови, головная боль. И детям, и взрослым при подозрении на заболевание гриппом, высокой температуре и тяжелом общем состоянии врачи нередко советуют, помимо жаропонижающих препаратов и обильного питья, использовать препарат тамифлю. Это специфический противовирусный препарат, который тормозит размножение вирусов гриппа у заболевшего человека. Соответственно, он предупреждает и развитие тяжелых осложнений.

Если же говорить о пневмониях, которыми люди болеют намного чаще именно во время подъема заболеваемости ОРЗ и гриппом и ещё в течение нескольких недель после него, то здесь врачами Свердловской области было проведено исследование: у 147 больных пневмонией были взяты мазки из носоглотки. После исследования этих мазков вирус гриппа H1N1 был выявлен у 74% пациентов. Это говорит о том, что во время сезона ОРЗ и гриппа главные роли среди возбудителей пневмоний отданы именно вирусам, а не вторичной бактериальной флоре, как это было принято считать и, в принципе, справедливо для любого другого сезона, кроме сезона ОРЗ.

В 2013 году в Свердловской области 28 детей умерли от пневмонии, причем самая большая часть из них - это совсем маленькие дети в возрасте от 1 до 6 месяцев. Этот возраст педиатры считают самым опасным в плане тяжелого течения ОРВИ, развития пневмоний и их неблагоприятного исхода. Всего же пневмониями за прошлый год в нашей области переболели больше 7 тысяч детей и 545 подростков.

Безусловно, далеко не все случаи заболевания пневмонией – это следствие заражения калифорнийским подтипом вируса гриппа. Но именно во время роста заболеваемости респираторными инфекциями надо быть особенно внимательными к своему здоровью и здоровью ребенка, так как и сами вирусы могут стать причиной пневмонии, и после перенесенного ОРЗ может прийти «вторая волна».

Для детей не менее опасны и другие возбудители, вызывающие у них воспаление легких:

- гемофильная палочка, пневмококки, респираторые хламидии, стафилококки, микоплазмы;

- респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа  - эти вирусы относятся к группе вирусов возбудителей ОРВИ, причем здесь заболевание начинается с насморка и небольшого подъема температуры, в отличие от «классического» гриппа.

Объединяет все эти инфекции то, что в своем начале все они напоминают «обычные» респираторные инфекции, которые затем переходят на ткань легких.

Как можно предупредить развитие пневмонии,

если ребенок заболел ОРВИ или чем-то похожим на ОРВИ?

- много пить – это нужно для того, чтобы возбудитель инфекции и его токсины быстрее вымывались из организма и для того, чтобы в легких не скапливалась вязкая мокрота, которую ребенок не сможет откашлять,

- понизить температуру в квартире до допустимых значений – там должно быть немного прохладнее, чем обычно, по мере возможности не использовать нагреватели воздуха, часто проветривать и увлажнять воздух – это тоже нужно для того, чтобы легким было комфортно работать и выводить образовавшуюся мокроту,

- при необходимости помочь легким с помощью медикаментов «вывести» мокроту,

- лечение ребенка обязательно согласовывать с врачом, особенно – если начинает нарастать слабость, бледность, появляется синюшный оттенок кожи, одышка, отсутствует аппетит, а также если на фоне снижения температуры и улучшения самочувствия все неприятные симптомы возвращаются вновь, и снова появляется  гипертермия.

Именно эти симптомы могут быть началом пневмонии и потребовать назначения антибиотиков и постоянного наблюдения врача. Или даже госпитализации.

Важно! Кашель не является определяющим симптомом при диагностике пневмонии и в большинстве случае кашель с мокротой при правильном лечении ОРВИ или даже самой пневмонии – это хороший признак.

Густая, плохо откашливающая мокрота – это очень плохо для ребенка и очень хорошо для пневмонии, потому что именно в ней могут размножиться инфекционные возбудители. Поэтому если ребенок заболел острой респираторной инфекцией и сильно кашляет, не откашливая ничего – это не должно успокаивать родителей.

Жидкая мокрота, которую ребенок будет откашливать, наоборот, не должна пугать родителей. Потому что это самый главный признак того, что легкие освобождаются от неё, выводя вместе с мокротой все, что связано с воспалением в дыхательных путях, в них не застаивается жидкость, в которой может происходить размножение бактерий.

Поэтому препараты, регулирующие кашель (а не препараты «от кашля») – это одни из самых главных препаратов в лечении ОРЗ и пневмоний у детей. Классические противокашлевые препараты, которые подавляют кашлевой рефлекс - это препараты на основе кодеина, стоптуссин, бронхолитин. Их детям дают только в крайних случаях. Например, при коклюше или при хроническом бронхите – то есть когда непродуктивный кашель изматывает ребенка. В случае классического ОРЗ они могут только навредить, потому что подавят кашель в то время, когда ребенку как раз нужно откашлять то, что накопилось.

То, что действительно поможет легким освободиться от мокроты – это отхаркивающие препараты. Они уменьшают вязкость мокроты и помогают её откашлять.

Отхаркивающие препараты бывают:

1. Рефлекторного действия через слизистую желудка - это препараты на основе лекарственных растений: термопсиса, солодки, истода, девясила, алтея, чабреца и многих других. Эти препараты принимают внутрь в виде порошков, настоев, отваров, экстрактов и т.д. Действуют они достаточно просто: при приеме внутрь содержащиеся в них вещества раздражают рецепторы слизистой желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, что сопровождается уменьшением вязкости мокроты. Также рефлекторно они стимулируют бронхи на удаление из них мокроты.
Но здесь важно помнить – что вместе с лечебным эффектом при превышении дозировки или индивидуальной чувствительности данные отхаркивающие средства могут вызвать тошноту и рвоту (как раз из-за раздражения слизистой желудка). Поэтому их растительное происхождение совсем не означает полную безопасность их применения у детей, особенно раннего возраста.

2. Прямого действия через слизистую бронхов – они стимулируют сами бронхиальные железы. Это эфирные масла – например, анисовое, фенхелевое, эвкалиптовое, а также терпингидрат и содержащие все перечисленные вещества препараты. Масла применяются ингаляционно, терпингидрат – внутрь. Они раздражают слизистую бронхов, которая начинает усиленно работать над образованием мокроты.

3. Отхаркивающие средства прямого действия на мокроту – не раздражают ни железы бронхов, ни желудка. Они с помощью химических реакций разжижают саму мокроту. «Муколитики» – так их ещё называют -  разрушают молекулярные связи в белках, содержащихся в мокроте и гное, в молекулах РНК и ДНК, аминокислотах и других веществах. Самые известные из них – бромгексин, ацетилцистеин, амброксол (его аналоги – лазолван, амброгексал, халиксол, амбробене).
Амброксол и бромгексин – это тоже, по своей сути, аналоги. Но, в отличие от бромгексина, амброксол обладает ещё и  дополнительными свойствами.  Например, амброксол (он же - лазолван) способен стимулировать выработку сурфактанта, который обеспечивает стабильность легких в процессе дыхания и защищает их альвеолы во время выдоха от слипания, имеет противоотечные свойства и даже стимулирует иммунологические защитные факторы в легких. Применяются муколитики как внутрь, так и в виде ингаляций.

4. Комбинированные препараты. Самый известный из них на сегодня – аскорил. Он, действительно, отличается от всех остальных отхаркивающих препаратов. В нем, кроме двух отхаркивающих муколитиков, один из которых – бромгексин, также содержится и сальбутамол – расширяющий бронхи препарат. Поэтому аскорил значительно лучше «идет» у детей и взрослых в том случае, если у них на фоне тяжелого ОРЗ или пневмонии есть затруднение дыхания, бронхоспазм, бронхит. Или если ОРВИ или пневмонию лечат у пациента с уже имевшимся ранее хроническим бронхитом. Особенно это важно при лечении на дому  - потому что  в амбулаторных условиях ежедневно корректировать терапию практически невозможно.
 

Каким бы не был отхаркивающий препарат, родителям нужно запомнить две важные вещи:

- давая отхаркивающие средства больному (не важно – ребенку или взрослому), его нужно обязательно обильно поить, потому что при недостатке жидкости разжижающий эффект на мокроту будет минимален,

- отхаркивающие препараты нельзя давать перед сном – потому что в таком случае обеспечены бессонная ночь и измученный пациент. У него начнет отходить мокрота, он начнет кашлять, лежа хорошо откашляться ему будет сложно. Или, ещё хуже, мокрота образуется и останется в легких из-за горизонтального положения больного.

По этой же причине как минимум за 2 часа перед сном не нужно делать детям ингаляцию с лазолваном. В случае, если врачом назначены для ингаляций и лазолван,  беродуал, то начать надо с беродуала (расширить бронхи для того, что мокрота потом смогла свободно отойти), через полчаса – провести ингаляцию с лазолваном, а перед сном, если ребенок будет тяжело дышать – ещё раз сделать ингаляцию с беродуалом. Кстати, отменять резко эти ингаляции категорически нельзя, это нужно делать постепенно.

И при пневмонии, и при ОРЗ, особенно у маленьких детей, которые чаще лежат в кроватке, нельзя забывать о перкуссионном массаже, который помогает мокроте продвигаться по бронхам «на выход». Для этого ребенка нужно положить на кровать, подложив под его тазовую область подушку или валик. Совсем маленького ребенка можно положить себе на колени, подняв одно колено и опустив другое. То есть голова у ребенка должна находиться ниже живота и таза. Не нужно проводить такой массаж вскоре после еды или если у ребенка высокая температура.

«Постукивать» нужно короткими отрывистыми движениями по спине и бокам: для маленьких детей кончиками пальцев, для более старших ребром ладони по направлению от поясницы к грудному отделу и плечам. В течение одной-двух минут – постучали. Потом усадили малыша и дали ему откашляться, затем повторили массаж. За одну процедуру такой массаж можно повторить 4-5 раз.

В каких случаях пневмонию у ребенка можно лечить дома?

- если возраст ребенка старше 1 года,

- нет тяжелых сопутствующих заболеваний: пороков развития (особенно пороков сердца), тяжелого поражения нервной системы, ДЦП, другой тяжелой органической патологии,

- нет осложнений самой пневмонии (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, длительной гипертермии – более 3-х дней после назначения антибиотика, выраженной интоксикации), если у него сохранен аппетит и он сам сможет выпить необходимый объем жидкости (не менее 1-1,5 литров в сутки),

- если пневмония затрагивает не более 1-2 сегментов легких,

- если ребенок сможет выпить антибиотик, назначенный ему внутрь. Сейчас для лечения нетяжелых пневмоний могут использоваться неинъекционные формы антибиотиков. По своей эффективности они не уступают антибиотикам в инъекциях. Для маленьких детей их делают в виде суспензий. Главное – чтобы ребенок смог выпить, не выплевывая, всю назначенную ему дозу лекарства. Снижение температуры в том случае, если антибиотик был выбран верно, должно наступить на 3-й день болезни. В случае тяжелой пневмонии в стационаре ребенку и взрослому назначат комбинацию из 2-х антибиотиков.

- если дома ребенку будет обеспечен адекватный уход и наблюдение. Адекватный уход – это не старенькая бабушка дома, а мама в это время на работе «на телефоне». А наблюдение – это не вызов скорой помощи в полночь, когда родители пришли с работы и поняли, что «что-то не так». Это постоянно нахождение рядом с ребенком дееспособного взрослого человека, который сам может оценить изменения в состоянии и при необходимости совместно с врачом принять решение о госпитализации ребенка. И постоянный контакт с детским врачом.

Как говорят даже сами врачи, решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является одним из наиболее важных клинических решений, принимаемым врачом в течение всего заболевания пневмонией. Ранняя диагностика и эффективное лечение пневмонии дома зависят от квалификации участкового врача и от доступности лабораторных исследований и рентгенологического обследования больного, а также от «готовности» пациента или его родственников выполнять рекомендации врача.

Нужно помнить, что у участкового врача, пришедшего на прием, с собой есть только фонендоскоп, с помощью которого в первые дни болезни выявить пневмонию бывает невозможно. Практически тот же набор диагностических инструментов есть и в распоряжении скорой и отделений неотложной помощи. Об этом говорит истатистика – только трети из тех больных, у которых диагноз «пневмония» был поставлен на дому,он был установлен в первые три дня болезни.

Поэтому, если вы все-таки приняли решение лечиться от пневмонии дома или, тем более, лечить ребенка, нужно очень внимательно следить за изменениями состояния.

Насторожить родителей могут:

- гипертермия после 3-х суток после начала курса антибиотика,

- «загруженное состояние» ребенка – его резкая вялость, полный отказ от еды и питья,

- резкая бледность с синюшным оттенком кожи,

- нарастающая одышка.

В этих случаях нужно звонить в службу скорой медицинской помощи по телефону 03 или в регистратуру своей поликлиники. В том случае, если у ребенка или взрослого при лечении ОРЗ возникло подозрение на пневмонию, и тогда, когда пациенту при домашнем лечении стало хуже, скорее всего, потребуется рентгенография легких и лабораторное обследование.

Рентгеновские аппараты работают в большинстве поликлиник города, но там они работают в дневное время в рабочие дни. В стационарах Детских больниц № 8 (ул. Военная, 20), № 11 (ул. Нагорная, 48) и № 16 (ул. Машинистов, 6) рентгенаппараты работают в рабочие дни в дневное время, в ДГКБ № 9 – круглосуточно. Но нужно помнить, что ДГКБ № 9 – это самая большая многопрофильная детская больница области, куда каждый день поступают десятки неотложных пациентов, поэтому рентгенографию здесь, скорее всего, придется ждать в приемном отделении достаточно долго – конечно, если ребенок находится не в тяжелом состоянии.