Лапароскопия в гинекологии. Когда, кому и почему

Досье: Глухов Евгений Юрьевич, практикующий гинеколог-хирург высшей категории с 26-летним стажем, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ. Евгений Юрьевич - первопроходец в области малоинвазивной хирургии в нашем регионе. В мае 1995 года он одним из первых в Екатеринбурге начал делать лапароскопические операции в гинекологии. Ему принадлежат 6 патентов на изобретения в области медицины. За годы работы Евгений Юрьевич успешно прооперировал более 5000 пациентов, из них последние 10 лет - только сложные клинические случаи. В настоящее время ведет прием в «Женской клинике» Екатеринбурга.

U-mama: Давайте начнем разговор с обсуждения тех моментов, которые позволяют правильно организовать профилактику заболеваний. Расскажите, нужно ли женщине сосредоточиться и выбрать своего врача-гинеколога? Или она может в разное время обращаться к любому хорошему специалисту?

Е.Ю.: Безусловно, женщина должна иметь своего гинеколога – та женщина, которая уважает себя и любит, заботится о своем здоровье - должна находиться в «одних руках». Ведь женщина, как правило, имеет своего парикмахера, мастера по маникюру, но далеко не всегда она имеет своего гинеколога. И в этом проявляется отношение женщины к своему здоровью. Если ей нравится, как вот этот парикмахер делает ей стрижку, то работу врача она вряд ли может оценить.  Ведь сколько врачей – столько мнений. Каждый врач – и гинеколог, и врач УЗИ – имеет разное оборудование и разный опыт, они будут совершенно по-разному оценивать одну и ту же картинку. И одно и то же влагалищное исследование будет иметь совершенно различную информативность у разных гинекологов. И, соответственно, совершенно разный результат: диагноз и последующее лечение.  Поэтому, первая сентенция: гинеколог должен быть однозначно постоянный, для того чтобы он мог оценить изменения, происходящие в организме, и динамику заболевания. Вот он говорит: «Ты здоровая, молодец, иди». А через полгода женщина пришла, и он насторожился: «Вот у тебя тут что-то не то, этого раньше не было, давай мы в этом направлении проведем обследование». Вот так должно быть, чтобы врач сам себе верил. И, соответствующим образом, должен быть один врач УЗИ. Это совершенно точно, потому что все врачи смотрят по-разному. Датчик по-разному ставят, аппараты разные, опыт разный, соответственно, уровень диагностики категорически разный у всех.

U-mama: Есть наблюдение, что часто врач-гинеколог и врач УЗИ работают в связке.

Е.Ю: Не всегда, но очень часто. Ведь как это происходит: врач руками нашел какую-то проблему, отправляет пациентку к врачу УЗИ. Врач УЗИ пишет: «Да, проблема такая-то, например, киста яичника таких-то размеров, располагается там-то». Далеко не каждая киста яичника должна быть оперирована, но тем не менее, необходимо предпринять определенные действия, если операция показана – она производится, если нет - назначаем консервативное лечение. После операции мы смотрим все руками – все хорошо, а дальше уже врач УЗИ делает исследование и подтверждает: «Да, все хорошо». И вот представим, что я нахожу руками какое-то образование – ту же кисту яичника. Я направляю пациентку на УЗИ, а врач УЗИ мне пишет: «Ничего нет, все хорошо». А я при этом в руках держу опухоль. Я больше к этому врачу не направлю. И наоборот: я не нашел ничего, а врач УЗИ, к которому я направил на уточнение диагноза, - нашел, я иду на операцию и вижу, что он прав. Уровень моего доверия к этому доктору возрастает. А если это не один, а два, двадцать один раз? Так что это не ангажированность, такие связки: врач УЗИ и врач-гинеколог - образуются в результате долгих проб и ошибок, годами вырабатываются. Это особенно важно для врачей, которые работают с серьезной гинекологической патологией, для которых уровень диагностики напрямую связан с объемом оперативного лечения, которое будут предлагать. А для врача-хирурга очень значимым является дооперационный диагноз и послеоперационный контроль. Поэтому если ко мне на прием приходит женщина хоть с пачкой разных УЗИ, я смотрю руками, нахожу там проблему и отправляю ее к тому доктору УЗИ, который, по моему мнению, является экспертом в диагностике этой проблемы. В результате формируется клинический диагноз. И это очень важные вещи в постановке диагноза, в определении объема оперативного лечения или, наоборот, его отсутствии. На самом деле, вот 25 лет занимаюсь хирургией в гинекологии, прооперировав более 5000 пациенток, я могу выполнить практически любую гинекологическую операцию, любым доступом. Так вот, я хочу вам сказать, что самая лучшая операция – это несделанная операция. Далеко не всегда нужно оперировать, и не должно быть операции ради операции, во всем должен быть смысл.

U-mama: Расскажите, как, с помощью каких методов отследить, что врач – эксперт, что он знает свое дело и ему можно доверять? Скажем, женщина выбирает себе врача и хочет полагаться на хорошего специалиста.

Е.Ю: Это вопрос интересный, на самом-то деле. Потому что есть нюансы, смотрите: взгляд на доктора со стороны пациента и со стороны другого доктора – это два разных взгляда. Скажем, я считаю, что вот есть совершенно классный хирург: я видел его в «бою», я видел результаты его деятельности, я видел, что он «может в животе», и что происходит с его пациентами. Но при этом он совершенно не разговаривает с человеком, он необщительный, он замкнутый. И когда к этому доктору приходит пациентка, она его однозначно оценивает плохо: мол, он малограмотный, холодный, невнимательный… Хотя к малым проявлениям болезни, чаще скрытым, он будет абсолютно внимательным и цепким, он высокий профессионал, но характерологически он – такой, неудобный в общении. И наоборот: есть другой доктор, который молодец, умеет разговаривать с пациентом. На самом деле, могу вам сказать, что гинеколог, который проработал больше десяти лет, становится психологом и умеет разговаривать с пациенткой, даже если он крайне слабый клиницист. Поэтому его манера разговаривать чаще всего устраивает пациентку, она испытывает к врачу доверие, хотя коллеги его не ценят. И как в такой ситуации пациенту выбирать врача?

U-mama: Наверное, стоит полагаться на какой-то общественный мониторинг, читать отзывы?

Е.Ю.: Наверное, можно, хотя это тоже будут субъективные отзывы пациенток. Но я считаю так: на сегодняшний день, задавшись целью, посмотрев какие-то сайты, поговорив с какими-то людьми, можно составить определенное мнение о конкретном докторе. И хочу подчеркнуть: сейчас нет врачей акушеров-гинекологов. Сейчас есть акушеры и гинекологи, которые еще делятся на пять категорий: гинекологи оперирующие, гинекологи-эндокринологи и так далее. И оперирующие гинекологи имеют своего рода специализацию - ту сферу приложения знаний и навыков, где они наиболее уверенно себя чувствуют. Скажем, в нашей достаточно ограниченной гинекологической тусовке оперирующих гинекологов в городе Екатеринбурге (а их, может быть, 25-30 человек, если говорить глобально) все знают все друг про друга. И я вам могу сказать про этих 25 человек четко совершенно: кто в какой области специалист.

U-mama: Получается, если у женщины своя «специализация» - заболевание или предрасположенность к нему, то она должна найти подходящего врача в этой сфере?

Е.Ю.: Она должна найти доктора, который ее будет наблюдать, и когда у нее приключается проблема, доктор будет знать фамилию коллеги, к которому он ее направит. Возьмем условного врача: он доктор амбулаторный, работает 20 лет, он разбирается в акушерстве, в гинекологии, в эндокринологии – он должен по всем направлениям быть в курсе. И вот у пациентки приключается патология, развивается определенное заболевание. Доктор может его сам вылечить: начать лечить – и у него может получиться. Но в определенный момент доктор понимает, что ситуация пациентки – уже вне уровня его компетенции, выше его уровня знаний и вне его специализации. Тогда он должен направить ее к тому человеку, который в этом является специалистом. Если доктор, наблюдающий женщину, знает, куда ее отправить, если что, – это самый наилучший вариант.

U-mama: И пациентка не должна воспринимать это как предательство и «футбол»?

Е.Ю.: Нет, наоборот. Если врач говорит: «У вас есть определенная патология, ну, например, фибромиома матки. Я знаю, что у нас специалистом по ведению фибромиомы матки является такой то, сходите к нему, он вас оценит, посмотрит и скажет свое мнение». На сегодняшний день ситуация с объемом медицинских знаний такова, что врача, который в курсе «везде», - быть не может. Поэтому, когда доктор отправляет пациентку к другому врачу, а не берется лечить все сам, - это говорит о том, что он грамотный врач. И я ценю этих врачей: ко мне на сегодняшний день достаточно много врачей и в городе Екатеринбурге, и за его пределами отправляют пациенток. И я так тоже делаю, потому что есть моменты, где я знаю, что мой хирургический навык не позволяет мне быть уверенным в успехе (я могу это прооперировать, но это будет экспериментальная хирургия). Но я знаю людей, которые эксперты в этой области знаний и делают операции десятками. Да, это будет стоить серьезные деньги, но я об этом пациентке и говорю. Скажем, то заболевание, в какой стадии оно у вас находится, очень хорошо оперирует такой-то доктор. Да, он в Москве, стоит эта операция серьезную сумму, но я должен пациентку об этом проинформировать, а она уже сама примет решение. Я договорюсь, он ее примет, я передам с рук на руки, и буду знать, что он четко сработает, потому что он специалист в этой области. И я не считаю, что это зазорно – это очень правильно.

U-mama: Посоветуйте, как часто женщине следует приходить на осмотр, если она практически здорова и не беременна?

Е.Ю.: Для профилактики развития гинекологических заболеваний вне беременности уважающая себя женщина должна раз в году посетить гинеколога, сделать цитологическое исследование шейки матки, потому что на сегодняшний день рак шейки матки – это проблема очень значимая и нередкая, особенно в нашем регионе. И она должна пройти ультразвуковую диагностику. Настаиваю: одними руками, одними глазами, одним ультразвуковым аппаратом у одного доктора.

U-mama: И это обследование раз в год ее обезопасит, она будет защищена? За год не успеет развиться что-то серьезное?

Е.Ю.: Безусловно. Если мы говорим об онкологической проблеме, это не ураганно развивается, а постепенно. И если женщина находится в одних руках, то даже незначительные изменения будут отсмотрены, выявлены, оценены. Это в случае, если у женщины нет проблем. А если возникает проблема, она должна быстро-быстро прийти и сказать: «Доктор, у меня что-то не так». И дальше доктор должен разобраться в этом.

U-mama: А когда лучше показаться гинекологу после родов?

Е.Ю.: После родов, вне зависимости от того, самостоятельные они были или оперативные, на прием следует прийти в течение первого месяца. Для того чтобы исключить вялотекущие заболевания: эндометрит, воспалительные заболевания матки после родов. Пациентка должна быть осмотрена врачом и должно быть сделано УЗИ органов малого таза. Потому что на сегодняшний день где-то от 3% до 5% - это процент послеродовых осложнений, которые бывают после спонтанных родов, после кесарева сечения (притом, после КС в два раза чаще), это гнойно-воспалительные осложнения, инфекционные осложнения. Часть этих заболеваний течет торпидно или скрыто. Поэтому есть необходимость, чтобы женщина была осмотрена, чтобы вовремя были предприняты необходимые действия, назначена эффективная терапия, чтобы эти осложнения не привели к определенным нехорошим последствиям. 

U-mama: Расскажите, с какими заболеваниями чаще всего сталкиваются пациентки сегодня?

Е.Ю: Могу сказать, что у меня хирургический прием, и ко мне направляют пациенток, которым требуется хирургическое лечение гинекологической патологии. Притом три четверти – это пациентки с тяжелыми заболеваниями, которым требуется серьезная хирургия, которые перенесли одну, две, три, пять операций. Вот вчера я пациентку оперировал, у нее было четыре операции по одной и той же проблеме в 26 лет. Вот это тот контингент, которым я занимаюсь. А вообще мы работаем и с эндокринологической гинекологической патологией, и специализированно занимаемся патологией шейки матки на уровне экспертов – это одна из наших специализаций, лечим выпадение и опущение внутренних половых органов, инфильтративный эндометриоз и другие тяжелые заболевания.

U-mama: Расскажите о лечении каких-то сложных случаев, ведь медицина не стоит на месте, и наверняка сегодня можно успешнее лечить то, с чем еще вчера врачи испытывали затруднения.

Е.Ю.:В этом смысле у нас опыт богатый, и могу сказать, что на сегодняшний день возможно оказывать помощь пациенткам сложным в хирургическом плане, с серьезной гинекологической патологией. Например, две недели назад я оперировал пациентку, у нее была большая миома матки, около килограмма, она настаивала на лапароскопической операции, и я ее сделал. Еще одно направление - это хирургическое лечение тяжелых форм, инфильтративного эндометриоза. Это серьезная хирургическая тема, сложные больные, у которых поражается не только женские половые органы, но процесс может вовлекаться прямая кишка, и мочевой пузырь, это уже урогинекологические, проктогинекологические хирургические вмешательства. Мы берем на операцию пациенток с опущением и выпадением матки и влагалища тяжелых степеней, сегодня мы можем лечить эту патологию практически в любом возрасте, с использованием синтетических сетчатых протезов, лапароскопических методик, влагалищных операций с использованием собственных тканей пациентки. Если пациентка страдает тяжелой соматической патологией (после инсульта или инфаркта) и риск наркоза и операции очень велик, мы можем предложить нехирургические технологии лечения выпадения половых органов с использованием вагинальных пессариев. То есть, в подобных тяжелых случаях женщинам все равно можно помочь, и это будет качественная помощь. Собственно, наша клиника создавалась с такой идеологией, которая отличается от идеологии частных клиник на сегодняшний день, во всяком случае, тех, которые есть в Екатеринбурге и ближайшем окружении – Пермь, Челябинск, Тюмень и так далее.  Мы – это клиника, которая берет на себя «экспертного пациента». То есть, мы не отказываем тем, кому отказывают другие. На сегодняшний день у нас есть технические возможности – современное высококлассное оборудование, у нас есть хирургические возможности – то есть, опыт, и у нас есть анестезиологические возможности – то есть, современные виды наркоза и уровневый врач, а также возможность послеоперационного выхаживания больных в условиях палаты интенсивной терапии.

U-mama: Что касается возраста пациенток – есть ли по этому пункту ограничения в гинекологической хирургии?

Е.Ю.: На сегодняшний день мы берем возрастных пациенток: например, сегодня выписали девушку 78 лет. Вы догадываетесь, что в 78 лет у человека есть определенный букет заболеваний, который частным клиникам неинтересен, потому что эти пациентки могут осложниться, и это большие риски. Для лечения таких пациенток нужны особые условия. А так как мы имеем опыт хирургии тяжелых соматических пациенток, я 18 лет возглавлял акушерско-гинекологическую службу 7-й больницы, а там – тяжеленные пациентки. Поэтому мы можем оказать им и хирургическую помощь, и самое главное – безопасную анестезию, это важно. Также у нас есть реанимационная палата и возможности лечения осложнений. И все это в комплексе дает возможность оперировать экспертного пациента. Притом, у нас в клинике работают совместителями и врачи других специальностей, которые подъедут в течение 15 минут, если будет необходимость. То есть, тут нет никаких «на авось», тут все очень взвешенно и подготовлено. Если необходим специалист – то он будет либо стоять рядом со мной, причем это будет уровневый специалист, либо подъедет в течение 10-15 минут. Многопрофильность оказания помощи – это очень важный момент при работе с возрастными пациентками.

U-mama: Расскажите, пожалуйста, об инновациях и последних достижениях медицины в области гинекологии и гинекологической хирургии. Какие проблемы удается решать сегодня?

Е.Ю.: Во-первых, скажу о лечении несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Я являюсь автором лапароскопической модификации операции по этой проблеме, и одним из первых в стране их выполнил. Вот сейчас мы едем на международный конгресс в Сочи, у нас там целый семинар, посвященный этой проблеме. В двух словах: после кесарева сечения может образоваться дефект стенки матки в области рубца, когда на рубце вместо мышцы матки - ниша, прикрытая тонкой пленочкой. То есть, это дефект в области рубца, который не является болезнью, и не требует лечения, пока пациентка не забеременела. Но когда наступает беременность – начинаются проблемы. У части пациенток происходит выкидыш. Если этого не случается, и плод развивается, растет, матка тоже начинает расти, рубец растягивается – и возможен разрыв матки по этому рубцу. По последним данным в 1 из 100 случаев самостоятельных родов после КС происходит разрыв матки. Представьте, какое это огромное количество, если сегодня в Екатеринбурге происходит более 5000 кесаревых сечений в год. Возможно еще серьезное осложнение в родах: если плацента располагается по передней стенке, она может врасти в рубец. И тогда, а это почти наверняка, производится удаление матки в родах. Вот поэтому мы 5 лет назад подняли тему хирургического лечения этой патологии. На сегодняшний день, в условиях нашей клиники, можно комплексно оценить состоятелен или нет рубец на матке. Могу сказать, что практически все больницы в городе направляют к нам на окончательную диагностику этой патологии и на дальнейшее оперативное лечение.

U-mama:  Есть еще довольно тонкий вопрос – интимная пластика. Какие сегодня существуют хирургические и нехирургические методы по восстановлению влагалища, мышц тазового дна?

Е.Ю.: На этом моменте хотелось бы остановиться особо. Эта тема очень актуальна, потому становится что все больше женщин, имеющих двух и более детей, особенно если роды происходят около сорока лет, когда промежность и влагалище уже плохо восстанавливаются. Еще факт: на сегодняшний день при спонтанных родах в трети случаев происходит рассечение или разрыв промежности, и это прямая дорога к «широкому влагалищу» и, вероятно, опущению и выпадению половых органов. И так получается, что число косметологических клиник постоянно увеличивается, потому что они занимаются теми частями тела, которые находятся на виду и всем видно, что они требуют коррекции, а проблема широкого влагалища, слабости мышц тазового дна - немножечко скрыта, и женщина сталкивается с нею чаще всего тогда, когда муж заводит любовницу.

U-mama: Получается, об этом очень мало говорят сегодня?

Е.Ю.: Об этом вообще не говорят, и поверьте, малая часть женщин обращает на это внимание и занимается  этой проблемой.  Хотя на самом деле женщины об этом знают. Они видят, что у них не те ощущения во время близости, они по мужчине видят, что все как-то не так. И надо понимать, что влагалище – это уже не та узкая трубочка, какой она было до первых родов, так что удовольствие от близости тоже уже не то, и все это может стать побудительным моментом к разрушению супружеских отношений. Поэтому это очень важно, и этой проблемой надо заниматься. Современные хирургические методики позволяют, используя пластику собственными тканями, сделать влагалище и промежность как до первых родов. У части пациенток могут быть использованы консервативные методики – вагинальный фитнесс или вумбилдинг, с помощью специальных медицинских тренажеров, которые помогают укрепить мышцы тазового дна и промежности.

U-mama: То есть, любая женщина может с помощью врача-гинеколога составить для себя комплекс решений по этому поводу?

Е.Ю.: Конечно. В своей деятельности я начал использовать вагинальные тренажеры восемь лет назад. И это отдельная тема отдельного разговора, потому что это – качество жизни женщины. Но мало того, что это качество жизни сексуальной - это еще и первый шаг к решению проблемы недержания мочи у женщин, а также проблемы опущения или выпадения половых органов. И если мы вовремя не вмешаемся в процесс – консервативно или малой хирургией, проблема все равно даст о себе знать. Каждая 11-я женщина в мире прооперирована или будет прооперирована по поводу опущения или выпадения внутренних половых органов. Этим вопросом необходимо заниматься, и чем раньше, тем лучше.

U-mama: Давайте еще коснемся темы спаечных процессов и их лечения.

Е.Ю.: Сам по себе спаечный процесс – это хирургическая тема. Спайки бывают после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза и после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Сами по себе спайки, могут вообще никак не проявляться, а могут иметь клинические проявления. Если женщина перенесла воспалительный процесс придатков матки, результатом которого стал спаечный процесс, то она просто не будет беременеть. Есть еще и третий момент: когда женщина перенесла в детстве или молодом возрасте несколько сложных хирургических вмешательств в условиях гнойного процесса брюшной полости – аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость и так далее. Зачастую, в результате формируется тяжелый спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, и эти пациентки не беременеют. В силу различных причин им даже нельзя сделать ЭКО. Такие пациентки – тоже одна из моих специализаций, это тяжелая, сложная хирургия, так как высок риск ранения внутренних органов при разделении спаечного процесса. Если мы говорим о спайках после перенесенных воспалительных заболеваний – эта тема более простая, но операция должна быть бережно  и аккуратно  выполнена, с  последующим введением противоспаечных барьеров. 

U-mama: Скажите, если женщина настроилась решать какую-то проблему – ей следует отправляться на прием к лечащему врачу? Или существуют другие способы понять, в каком направлении двигаться, – общие консультации в интернете или по телефону?

Е.Ю.: Да, такого рода консультации по-своему хороши, хотя нельзя назвать это консультацией – это, скорее, ориентирование. Я тоже провожу такого рода ориентирование: пациентки звонят, записываются, в свободное время я им перезваниваю и отвечаю на вопросы. Смешно, конечно, но один из трех вопросов имеет ко мне малое отношение – меня спрашивали даже про конъюнктивит, например. Конечно, желательно, чтобы пациентки готовили вопросы, исходя из области моих знаний - а это оперативная гинекология.

U-mama: Получается, даже телефонный разговор может сориентировать пациентку и направить по правильной траектории?

Е.Ю.: Безусловно. На самом деле, первый прием гинеколога чаще всего заканчивается словами: «Вам надо сделать то-то и то-то и прийти второй раз». Поэтому, когда пациентка озвучивает свою проблему, я ей могу сказать, что ей надо пройти такие-то обследования, сдать определенные анализы и уже после этого прийти на прием. И не факт, что ко мне. Затем она приходит, и мы можем уже в конце первого приема принять решение.

Ответы на вопросы посетителей сайта U-mama:

Евгений Юрьевич, какие показания для хирургического лечения миомы, 39 лет, у меня диагноз фибромиома с 2013 г, обследуюсь раз в год, сейчас около 2 см. За два года усилились неприятные ощущения перед месячными. Интересуют также периодичность и виды обследования. Может ли миома стать препятствием к беременности?

Все зависит от локализации узла. Миома в 2 см, если она расположена на поверхности  матки. в 39 лет, так называемый субсерозный узел, вообще не является показанием ни к какой операции и ни к какому лечению. Что является показанием к оперативному лечению миомы матки? Чаще всего, это симптомная миома, которая себя как-то проявляет: кровотечениями во время месячных, болью (в принципе, боль внизу живота может быть постоянной) и нарушениями функций смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки. Далее, показаниями служат размер матки более 12 недель, быстрый рост узла и нарушение питания узла (но это будет проявляться болью). Если пациентка с фибромиомой матки хочет иметь беременность, тут надо оценивать, является ли миома фактором, вызывающим бесплодие либо фактором угрожающим на выкидыш. Вот это требует индивидуального осмотра и оценки. Тут может быть много вариантов, не имеет смысла их перечислять. Раз в 6 месяцев, необходимо проводить УЗИ, гистероскопия по показаниям.

Евгений Юрьевич, сходила на УЗИ, врач сказала: очень тонкий шов на матке, после родов прошло 3 года, и что если буду планировать беременность, надо будет делать УЗИ непосредственно перед зачатием планируемым, а так очень опасно беременеть, есть риск не доносить ребенка. Насколько УЗИ информативно в плане состоятельности рубца и что можно предпринять, чтобы беременность закончилась благополучно. Спасибо.

Вот это касается нашего с вами разговора о несостоятельном рубце. Этой пациентке требуется обследование. Мы делим диагностику несостоятельного рубца на матке на два этапа. Первое – это скриннинг-этап – УЗИ, когда врач ультразвуковой диагностики во время исследования выявляет проблему с состоянием рубца.  Если пациентка хочет беременеть, этих пациенток направляют чаще всего к нам. Мы проводим специализированное УЗИ и полноценно оцениваем состояние  рубца, что позволяет нам с высокой долей вероятности сказать, опасен ли этот рубец для вынашивания ребенка и надо ли с этим что-то делать - или нет, и это вариант нормы. Плюс нужно делать МРТ, магнито-резонансную томографию органов малого таза, которая тоже выполняется  в определенных клиниках  города и у конкретных врачей. При определенных показаниях мы выполняем диагностическую гистероскопию.

Дорогой доктор! Подскажите пожалуйста, есть ли возможность восстановить трубы после стерилизации. Подруге сделали стерилизацию во время кесарева сечения, но так сложились обстоятельства, что ребенок умер... И сейчас, она конечно жалеет о том, что согласилась на перевязку. С момента операции прошел еще только месяц.

Я однозначно не отвечу, хотя в принципе можно сделать все. Существует несколько видов стерилизации: трубу могут разрезать и определенным способом развести, могут просто перевязать ниткой, нарушив ее проходимость. Если даже труба перевязана и сейчас с нее снять шов, то сама собой труба, скорее всего, не реканализируется, не восстановится ее проходимость. На сегодняшний день можно вырезать непроходимую часть трубы, соединить ее конец-в-конец, лапароскопически это сделать трудно, эффективность этой операции будет крайне невысока. Существуют микрохирургические технологии, я знаю доктора, который с этим работает, он в Перми. На трубе под большим увеличением делается операция, труба сшивается супер-тонкими иголками, очень-очень тонкими ниточками, и при таком подходе эффективность уже где-то процентов 50. И это очень много. Я вам больше скажу: за мою врачебную жизнь, наверное, было пять пациенток, которые забеременели после стерилизации сами – то есть, труба самостоятельно восстановила свою проходимость. Т.е. восстановить проходимость маточной трубы после хирургической стерилизации, чаще всего нельзя, выход только в ЭКО. Но если очень хочется – то можно попытаться.

Евгений Юрьевич, насколько реально сделать одновременно гистероскопию (гиперплазия эндометрия) и удалить миому, расположенную у шейки матки, малоинвазивным методом, при рубце на матке после кесарева сечения?

Такой вопрос требует консультирования и дообследования. Можно это сделать, безусловно, но нужно взвешивать все условия. А именно: расположение миомы, ее размер. На самом деле, убрать миому малоинвазивным методом можно – то есть, через влагалище, через цервикальный канал, методом резектоскопии. Мы эти операции делаем, даже берем экспертных пациенток – вот в последней операции 6-сантиметровый узел удалили. Это большой узел, но очень хорошо получилось, пациентка еще забеременеет и родит. Но на фоне гиперпластического процесса это не делается, потому что не видно будет узел, может быть кровотечение. Требуется медикаментозная подготовка. И главное: необходимо оценить рубец на матке, при его несостоятельности эта технология вообще не выполняется.

Добрый день, Евгений Юрьевич! Было 2 КС, последнее 2 года назад. По УЗИ отмечена несостоятельность шва после КС (в виде ниши), расхождение краев 6,1 мм, толщина миометрия 4,1 мм. В связи с этим ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов:

- Можно ли при таких параметрах беременеть? Один из узистов сказал, что проблем не должно быть, т.к. состоятельность оценивается уже в беременность и текущее состояние не препятствует беременности.

- Какие доп. исследования еще нужны и являются достаточными, чтобы сделать выводы?

- Если необходима операция по пластике шва, то когда ее целесообразно проводить, если планирую беременеть примерно через 3-5 лет: лучше уже сейчас, чтобы новый шов зажил к тому времени, или ближе к планируемой беременности (за полгода-год, т.к вдруг появятся к тому времени еще какие-то гинекологические проблемы, которые также можно будет устранить в ходе операции или от более ранней операции могут появиться спайки)?

- Каким способом лучше проводить операцию по пластике шва: полостным или лапароскопически. Почему-то читала мнение, что лапароскопическая операция дает больше осложнений в данном случае, хотя, конечно, она была бы предпочтительней.

- Где в нашем городе проводятся операции по пластике шва лапароскопически? Какова примерная стоимость такой операции?

Главное: оценить состоятельность рубца во время беременности крайне сложно и не всегда достоверно. Полноценная диагностика возможна вне беременности: требуется МРТ и специализированный ультразвук, о чем я рассказывал чуть раньше. По УЗИ пишут 4 мм, к сожалению, зачастую это не 4, а 2 мм. На сегодняшний день 3 и меньше мм – это показание для лапароскопической метропластики. По поводу сроков операции ситуация такая: после операции беременность возможна через 6 месяцев. По поводу способа пластики шва, это даже не обсуждается: операция сложная, существуют достаточно высокие риски ранения мочевого пузыря и сосудистых пучков, при открытом доступе риск ранений в разы больше. При лапароскопии видно значительно лучше, и рисков значительно меньше. Эти операции проводятся, стоимость определяется индивидуально.

Добрый день. Мне поставили диагноз: множественная миома матки (субсерозная). Ишемия узла. Врач настаивает на операции. Возможно ли сохранение органа? Спасибо.

Возможно.

Вопрос о выпадении и опущении матки. Насколько сложная операция? Какой наркоз - местный, общий? Где лучше сделать и можно ли к Вам как-то попасть?

Все зависит от стадии, методики выбранной операции и т.д.

Вопрос, который я задам, волнует многих женщин разного возраста. Есть ли однозначный ответ на срок применения ОК (Ярина)? Если он подходит, сколько лет можно его принимать? Нужно ли делать перерывы? Если нужно, то через сколько и на сколько? Если не планируешь беременность? До какого возраста можно применять ОК?

Вопрос не ко мне.

Была конизация шейки, чего мне сейчас ожидать на родах?

Могут быть проблемы с открытием шейки матки, возможно кесарево сечение.

Подскажите, пожалуйста, параваориальная киста с 2007 года без изменений (2.5 на 1.5 см). Вопрос 1. Нужно ли её оперировать, если планирую 2 беременность, первого ребенка родила с ней. Вопрос 2. Могут ли спутать эту кисту с другой, более серьезной, хотя диагноз параваориальная киста ставился не менее 10 врачами за эти годы? Спасибо.

Беременейте спокойно, если роста кисты нет, и она не меняет своего расположения.

Добрый день! По МРТ поставлен диагноз «Наружный аденомиоз, незначительная эндометроидная киста, выпот в малом тазу». Беспокоят боли в этом районе, районе придатка/аппендикса, в течение трех лет. Также болезненные менструации. В каких случаях аденомиоз подлежит хирургическому лечению?

Наверное, наружный эндометриоз? Нужно квалифицированное УЗИ и осмотр на кресле.

Добрый день. Подскажите, пожалуйста: возраст 70 лет. Киста левого яичника (жидкостное анэхогенное образование). Гормональный фон в норме по возрасту. Са-125 в норме, но постепенно повышается в последние 3 года(оставаясь при этом в норме). В лапароскопии отказано (две полостные операции, брюшина раскрывалась полностью сверху донизу (40лет назад)+боковой разрез справа(еще раньше). В общем наркозе было отказано 20 лет назад (наркоз был нужен для проведения бронхоскопии, с тех пор не делали). Кисту наблюдают несколько лет. Сначала она уменьшалась (с 4,5 до 3см), врачи говорили "капсулируется". Сейчас киста почти 7 см. Вопросы: Возможна ли лапароскопия? Куда можно обратиться? Возможно ли какое-либо лечение, кроме оперативного? Какой прогноз в таком случае? Спасибо.

Оперировать надо обязательно. Лапароскопическое вмешательство может быть выполнено (операции в прошлом не помеха) Главное: почему отказали в наркозе, чем болеете и т.д. Решать можно только после очного консультирования.

Добрый день. Перед месячными начинается зуд и отечность в области половых органов. И плюс выделения белые без запаха. Очень беспокоит.

Надо обследоваться, искать инфекцию и лечиться.