Все об ЭКО. Эмбриолог Надежда Кислицына: Создавая жизнь

Досье: Надежда Кислицына, 1956 г.р. Окончила биологический факультет Уральского государственного университета в 1978 г., работала в экспериментальной лаборатории Института гигиены труда и профессиональных заболеваний. В 1986 г. получила степень кандидата биологических наук. В 1995 г. была приглашена в Центр реабилитации нарушений репродуктивной функции «Партус», в настоящее время продолжает работать там в качестве ведущего эмбриолога: именно Надежда Сергеевна в лабораторных условиях создает эмбрионы, из которых потом получаются очаровательные малыши.

U-mama: Сколько «ваших» детей появилось на свет за время работы в клинике?

Н.К.: Точный подсчет вести сложно, поскольку люди приезжают к нам из разных регионов: кто-то сообщает нам о своих результатах, кто-то – нет. Думаю, около 2000  детей. В масштабах страны, возможно, это количество небольшое, но для конкретной пары это – событие, значимость которого не измеряется никакими процентами и демографическими показателями.

U-mama: Что изменилось в практике ЭКО за те годы, что вы занимаетесь эмбриологией?

Н.К.: ЭКО в России более 20 лет. Когда мы начинали, во всей стране не было и десятка клиник. Сейчас их количество очень быстро увеличивается: думаю, оно приближается к 60. И в настоящее время идет совершенно другой этап: если раньше технология ЭКО и все связанные с ней процедуры были эксклюзивом, то сейчас, хотя все они и относятся к разряду медицины высоких технологий, это уже довольно хорошо отработанные, более известные методики. Стало легче купить оборудование и обучить специалистов, появились и новые технологии. После рождения в Англии первого ребенка «из пробирки» одним из важнейших качественных этапов, позволивших нам подняться на новый уровень, стало открытие и применение ИКСИ (внутрицитоплазматического введения сперматозоида). Это позволило помочь людям, которые раньше при ЭКО не имели возможность получить беременность: парам с мужским фактором бесплодия, женщинам с врожденными особенностями яйцеклеток, не позволяющим сперматозоидам проникать в них. Следующий рубеж – освоение замораживания эмбрионов. Это тоже позволило увеличить парам шанс на беременность: если с первой попытки ЭКО мы не получили положительный результат, то стало возможным дать дополнительный шанс и, не подвергая женщину новой гормональной нагрузке, перенести криоконсервированные эмбрионы и получить беременность. Кроме того, появление возможности криоконсервации спермы позволило подумать о потомстве тем, кто в будущем не сможет его завести: например, тем, кому предстоит какое-то лечение, которое может повлиять на репродуктивную систему (в частности, лечение онкологических заболеваний). Все эти ступени позволили качественно расширить область применения вспомогательных репродуктивных технологий и поднять их на новый уровень. Сейчас обсуждается вопрос о возможностях получения незрелых яйцеклеток, их доращивание в лаборатории и последующее оплодотворение. Эта технология может дать меньшую гормональную нагрузку на женщину, но она еще не нашла широкого применения, пока результативность ее низка, и потребность в этой методике еще обсуждается в среде репродуктологов. Кроме того, происходит постоянное совершенствование технологий, разработка новых сред, новых расходных материалов, что позволяет улучшить качество работы, хотя и не дает резкого скачка. Появляются новые биохимические методы оценки состояния определенных гормонов (например, тест на фрагментацию ДНК, который мы в нашей клинике освоили и стали применять в практике; тест на определение ингибина; оценка фолликулярного запаса и др.). Эти показатели позволяют более адекватно подходить к выбору методологии работы с бесплодной парой и в некоторой степени прогнозировать результат.

U-mama: Сколько пар в среднем ежегодно проходит процедуру ЭКО в вашей клинике?

Н.К.: Несколько сотен пар. Кроме того, около 200 пар в год проходят процедуру искусственной инсеминации (внутриматочное введение спермы партнера или спермы донора). Это более простая процедура, когда обрабатывается сперма и подбирается время ее введения, оптимальное для оплодотворения яйцеклеток.

U-mama: Какова статистика успешных попыток, в итоге завершившихся рождением малыша?

Н.К.: У нас в клинике успешных попыток ЭКО – около 34%. У ИИ (искусственной инсеминации)  процент успеха ниже – где-то 15%. При инсеминации мы не видим, была яйцеклетка или нет: возможно, фолликул созрел, но яйцеклетки не было, либо она была плохого качества. Произошло или нет оплодотворение – мы тоже не контролируем. И естественно, это дает более низкий процент наступления беременности. Но сама по себе эта процедура, во-первых, значительно дешевле, чем ЭКО, а во-вторых, она требует очень небольшой подготовки (иногда она делается и в естественном цикле), и в ряде случаев  предпочтительней начать именно с нее, потому что после нее тоже можно получить положительный результат.

U-mama: Кстати, сколько стоит процедура ЭКО и процедура ИИ в вашей клинике?

Н.К.: Сейчас стоимость ЭКО вместе с препаратами составляет 80-90 тыс. руб. Точная сумма зависит от количества препаратов, которые нужны для стимуляции, а это индивидуально. Стоимость ИИ –  10-15 тыс. руб.

U-mama: Какова роль эмбриолога в успехе ЭКО?

Н.К.: Я думаю, что выделить роль эмбриолога или роль гинеколога в успехе ЭКО очень сложно. Успех – это, в первую очередь, результат слаженной работы целой команды. Задача эмбриолога – использовать все возможности, чтобы получить хороший эмбрион. Задача гинеколога – постараться получить оптимальное количество хороших яйцеклеток и подготовить женщину к переносу эмбрионов в матку. Только такая совместная работа и может, в конце концов, привести к наступлению ожидаемой беременности.

U-mama: На каких этапах чаще всего случаются «сбои»?

Н.К.: Чаще всего это происходит на этапе имплантации, то есть на этапе «вживления» эмбриона в эндометрий матки. Это наименее изученный и наименее контролируемый этап. Если созревание яйцеклеток, качество эмбрионов мы видим, то после их переноса у нас нет возможности наблюдать, как ведет себя эмбрион, где он располагается в полости матки, как происходит это взаимодействие. В мире постоянно проводятся исследования именно этого этапа, но, к сожалению, существенно повлиять на него нам пока не удается.

U-mama: И, соответственно, выявить точные причины этих сбоев тоже пока невозможно.

Н.К.: Да, мы можем предполагать. Иногда мы можем сказать, что переносили эмбрионы недостаточно высокого качества, ведь не все здесь зависит от нас, или имплантации мешают какие-то особенности организма...

U-mama: Вот, кстати, вопрос с форума: применяется ли у нас предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов?

Н.К.: Предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов – это исследование одной клетки эмбриона на присутствие той или иной генетической аномалии. Здесь возможно исследование на заболевания, которые нам уже известны. Для этого существуют специальные наборы, которые позволяют увидеть нарушения в хромосомном аппарате эмбриона. Можем посмотреть эмбрион на половую принадлежность – это используется в тех случаях, когда пары наследственно отягощены (например, гемофилией, которой болеют только мальчики). В любом случае, мы ставим себе задачу найти определенную патологию. Если там присутствует какая-то мутация, на которую мы в данный момент не исследуем, мы ее и не увидим. Поэтому такое исследование не гарантирует, что исследованный эмбрион будет генетически полностью здоров. Наши американские коллеги предлагают каждый эмбрион тестировать по всем возможным отклонениям: с их точки зрения, это повышает процент беременностей и снижает процент обнаружения патологии у детей. Возможно, это и неплохое предложение, но в нем есть и свои минусы. Во-первых, часть эмбрионов при этой процедуре может погибнуть. Во-вторых, то, что мы протестировали эмбрионы, не означает, что они на 100% приживутся. В-третьих, даже обследование на одно генетическое отклонение – это очень дорогостоящая процедура. А в-четвертых, мы все равно не можем отследить абсолютно все мутации, даже хромосомные, не говоря уже о генных мутациях. Поэтому в нашей клинике технология предимплатационной диагностики пока не применяется, хотя, думаю, мы скоро будем это делать. На сегодняшний день эти исследования проводятся  в некоторых клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и Самары.

U-mama: А вообще как определяется качество эмбриона?

Н.К.: Качество эмбрионов в целом оценивается по их внешнему виду – по тому, как они делятся, быстро это происходит или нет, по характеру клеток, наличию фрагментаций, то есть учитываются чисто внешние, визуально наблюдаемые признаки. Их отслеживает эмбриолог, они все известны, наработаны, и в разных клиниках подход к такой оценке совершенно одинаков. И на основании внешнего, морфологического анализа отбирают наиболее перспективные эмбрионы.

U-mama: Вопрос с форума: какие показания для проведения ЭКО? И когда паре в принципе предлагают начать обследоваться на предмет бесплодия?

Н.К.: Сейчас считается, что если в течение года регулярной половой жизни без использования контрацептивов партнерша не беременеет, есть повод обратиться к докторам и обследоваться. Это совсем не означает, что пара должна сразу же делать ЭКО. Наиболее частые показания к ЭКО – непроходимость маточных труб у женщины, нарушение работы яичников (синдром поликистозных яичников), выраженный наружный и внутренний эндометриоз, низкое качество спермы у мужчины, а также бесплодие неясного генеза. Раньше женщину могли десятки лет лечить физиопроцедурами, массажами и другими методами, и она доходила к ЭКО только к 40 годам. Это неправильный подход.  К 40 годам вероятность наступления беременности у женщины резко падает.

U-mama: Сейчас стало больше обращений молодых женщин?

Н.К.: В целом да. Возможно, это связано еще и с тем, что они, к сожалению, стали чаще болеть. Возможно, увеличилась грамотность врачей-гинекологов и общая информированность населения, и теперь к данной процедуре действительно обращаются люди в более молодом возрасте, чем это было раньше.

U-mama: Каков средний возраст пар, проходящих процедуру ЭКО?

Н.К.: 33-35 лет. Есть и 22-летние, есть и женщины после 40.

U-mama: На форуме задали вопрос, в каких случаях ЭКО противопоказано?

Н.К.: Прежде всего, тогда, когда противопоказано вынашивание беременности. Во-вторых, если противопоказана гормональная нагрузка (например, в случае онкологической патологии дополнительная гормональная нагрузка может спровоцировать рецидив заболевания). Аллергия на гормональные препараты тоже может быть противопоказанием, хотя сейчас существует вариант ЭКО в естественном цикле, когда женщине не делают гормональную стимуляцию, а работают с одной развивающейся яйцеклеткой. Естественно, шанс на беременность в таком случае гораздо ниже, но это выход для такой женщины.

U-mama: К проблеме аллергических реакций – вопрос с форума: как решается вопрос с ЭКО у женщин с аллергией к медикаментам (йод, некоторая анестезия, большинство антибиотиков) и их острой непереносимости (дюфастон, утрожестан)?  

Н.К.: Такую ситуацию нужно рассматривать индивидуально. Важно, в чем именно выражается аллергия: или это отек Квинке, или крапивница, или другие проявления острой непереносимости. Вообще в медицине нет диагноза «острая непереносимость». Есть конкретные проявления аллергической реакции организма. Относительно Дюфастона и Утрожестана можно сказать, что, скорее всего, надо вести речь о побочных эффектах, а не об аллергической реакции, это разные понятия.

U-mama: Каким должен быть перерыв между попытками?

Н.К.: Перед следующей стимуляцией надо отдыхать 2-3 цикла. Замороженные эмбрионы в ряде случаев можно переносить и в следующем цикле, но этот вопрос решается индивидуально.

U-mama: С форума: есть ли в вашем центре возрастные ограничения по ЭКО?

Н.К.: Возрастных ограничений у нас в клинике нет: каждая женщина вправе реализовать свой шанс. Но надо учитывать то, что в определенном возрасте у женщины наступает менопауза, то есть у нее перестают вырабатываться яйцеклетки. Этим состоянием менопаузы и ограничивается возможность ЭКО с использованием собственных яйцеклеток.

U-mama: А можно ли до процедуры оценить шансы, скажем, 42-летней женщины на получение достаточного количества своих яйцеклеток?

Н.К.: 42 года – это довольно высокий репродуктивный возраст, и у ряда женщин уже может иметь место пременопауза. В нашей клинике мы проводим оценку фолликулярного запаса, или запаса зародышей яйцеклеток, которые еще сохранились в яичниках у женщины. Это определяется в крови иммуно-ферментным анализом на наличие ингибина В и антимюллерова гормона. Известно, что определенное количество яйцеклеток в зачаточном виде закладывается еще в эмбриональном периоде развития женщины. Исходно у разных женщин различается и количество зародышей яйцеклеток, причем иногда различается значительно. Бывает, что так называемый синдром истощения яичников может наступить и в 30 лет. Оценка фолликулярного запаса позволяет прогнозировать шансы женщины на получение своих яйцеклеток и, исходя из этого, использовать тот или иной метод подготовки к процедуре ЭКО.

U-mama: А процент успешной имплантации эмбрионов у женщины в возрасте снижается?

Н.К.: Да, снижается. Лет до 30 этот процент держится на одном уровне. С 30 лет начинает снижаться. К 40 годам процент имплантации становится порядка 5%, к 42 – 1-2%. Кроме того, что снижается запас яйцеклеток, которые могут созреть и быть оплодотворены, снижается их качество, изменяется и гормональный фон, рецептивная способность матки.

U-mama: С форума: после какого количества попыток женщина должна сделать вывод, что дальнейшие старания бесполезны?

Н.К.: Каждая женщина решает этот вопрос сама для себя. Никто не может сказать, какое количество попыток она может сделать. Можно привести пример женщины из Израиля, которой удалось забеременеть после 38 попыток. Но данный пример – скорее, из области казуистики.

U-mama: Какова вероятность наступления беременности при использовании криоэмбрионов, спрашивают на форуме. Вообще что происходит с эмбрионами в случае криоконсервации, почему говорят о снижении шансов на получение беременности?

Н.К.: Вероятность наступления беременности действительно снижается – у нас в клинике это около 20-25%. Все-таки замораживание и оттаивание – это процедура, так или иначе шоковая для эмбрионов. В ряде случаев некоторые эмбрионы погибают, иногда снижается их качество вследствие того, что там могут возникнуть кристаллы. Хотя сама методика использования специальных веществ направлена на то, чтобы кристаллы внутри клеток не образовывались, тем не менее, в ряде случаев они все же образуются и могут разрушать внутриклеточные структуры.

U-mama: Вы оцениваете качество эмбрионов после размораживания?

Н.К.: Да. Обычно мы размораживаем накануне процедуры и смотрим, как идет развитие эмбриона.

U-mama: Как часто после ЭКО имеет место многоплодная беременность?

Н.К.: Многоплодная беременность – это осложнение после процедуры ЭКО. Оно связано с тем, что, стремясь увеличить шанс на беременность, мы переносим не один, а 2-3 эмбриона. Трехплодных беременностей сейчас у нас очень мало, двухплодные встречаются чаще. Вся стратегия развития ЭКО в мире и у нас в России сводится к тому, чтобы уменьшить количество переносимых эмбрионов, при достаточно высоком шансе на беременность. В ряде европейских стран, например, законодательно разрешен перенос только одного эмбриона.

U-mama: Как вы считаете, в каком случае выше шансы выносить и родить ребенка – в случае редукции «лишних» эмбрионов или в случае вынашивания многоплодной беременности?

Н.К.: Сложно сказать. Действительно, после редукции есть риск того, что это потянет за собой остальные эмбрионы. Тройню выносить тоже проблематично, в таких случаях рождаются более слабые дети, хотя сейчас при современных возможностях медицины и слабых детишек доращивают, выхаживают. Но все-таки тройня – это тяжело. Вот двойни мы никогда не трогаем, не предлагаем делать редукций. В случае тройни вопрос решается индивидуально.

U-mama: Вопрос с форума: при получении нескольких эмбрионов возможно ли перенесение их всех (3-х, 4-х, 5)? Обговаривается ли этот вопрос до начала протокола?

Н.К.: До начала протокола этот вопрос обычно не оговаривается, потому что мы не можем точно знать, сколько и какого качества эмбрионы получим. Когда подходит этап переноса эмбрионов, мы обычно сами с учетом разных факторов (возраст женщины, число попыток, качество эмбрионов) определяем, какое количество эмбрионов лучше перенести, и говорим об этом с женщиной. При этом количество переносимых эмбрионов ограничено 2-3-мя. Иногда пациентка сразу высказывает пожелание, чтобы ей перенесли только один эмбрион. Так или иначе, мы стремимся к тому, чтобы многоплодной беременности не было. Это одна из основополагающих тенденций в развитии ЭКО в настоящее время: во-первых, проводить женщине более мягкую гормональную стимуляцию, что приводит к получению меньшего количества яйцеклеток и сводит к минимуму риск гиперстимуляции; а во-вторых, уменьшать количество переносимых эмбрионов, сохраняя шансы на беременность.

U-mama: Есть ли в вашей клинике услуги по подбору суррогатных матерей и доноров спермы и яйцеклеток?

Н.К.: У нас есть банк спермы, есть доноры яйцеклеток. Если донор спермы может в течение нескольких лет сдавать с определенной регулярностью сперму, которую мы криоконсервируем и потом используем, то в случае с донорством яйцеклеток несколько сложнее. Яйцеклетки не замораживаются. Технологии для замораживания яйцеклеток существуют, но они не дают высокого выхода хороших эмбрионов, поэтому лучше использовать «свежие» яйцеклетки. Эти яйцеклетки можно получить с помощью стимуляции, а одну и ту же женщину бесконечно стимулировать нельзя. Поэтому использование донора яйцеклеток – по сути, однократная процедура. Что касается суррогатных матерей, у нас есть данные о женщинах, которые предлагают свои услуги в этом качестве, и мы эти данные сообщаем тем, кто в них нуждается. Все дальнейшие обследования этих женщин, переговоры, заключение договоров осуществляется уже без нашего участия.

U-mama: Вопрос с форума: «Можно ли с донорской яйцеклеткой занести ВИЧ, гепатит В, С? Конечно, вы скажете, что перед процедурой донора обследуют, но все же если эти заболевания пропустили, можно ли получить их вместе с донорской яйцеклеткой, несет ли она в себе вирус?»

Н.К.: Все наши доноры действительно тщательно обследуются. Никто не возьмет в качестве донора носителей этих вирусов. Если имеется в виду возможность попасть в серонегативный период, это очень сложно. Как правило, если женщина готовится на донорство яйцеклеток, то проходит определенное время, в течение которого врач клинически ее наблюдает; идя на наркоз, она снова сдает кровь. И очень маловероятно, что носителей вируса можно пропустить. Даже если предположить такую возможность: если женщина идет на донорство в серонегативном периоде, это означает, что вируса в крови у нее не находится, а значит, не находится и в тканях. А яйцеклетка к той ткани, в которой размножается сам вирус, не относится. Поэтому вероятность того, что он может быть передан с яйцеклеткой, практически нулевая.

U-mama: Следующий вопрос с форума: «Нам с мужем по 24 года, у мужа слабые сперматозоиды, у меня удалены две маточные трубы. Каковы у нас шансы иметь детей с помощью ЭКО? Может быть, нам не следует торопиться?»

Н.К.: Если пара хочет завести ребенка, я думаю, им как раз нужно торопиться. Тем более, если есть серьезные проблемы со сперматогенезом. Вылечить нарушение сперматогенеза практически невозможно, можно лишь на какое-то время его улучшить. Когда это удастся сделать (а это удается далеко не всем), таким моментом нужно обязательно пользоваться и делать ЭКО. О конкретных шансах для данной пары я сказать не могу, но в принципе они существуют. Если есть сперматозоиды и есть яйцеклетки, можно сделать ИКСИ, и шанс вполне реальный.

U-mama: «Мне почти 37 лет, беременностей и родов не было. Мужу 41 год, в 27 лет у него родился сын от предыдущего брака, больше беременностей у его спутниц не было. В октябре 2008 г. было предпринято ЭКО+ИКСИ. По результатам спермограмм мужу был поставлен диагноз олигоастенотератозооспермия, лечения перед ЭКО муж не получал. Было оплодотворено 10 клеток, к третьему дню не было ни одной группы клеток, пригодных к переносу, цикл был отменен. Рекомендовано сдать сперму на ДНК-фрагментацию. В чем могла быть причина того, что оплодотворенные клетки не стали делиться? Есть ли у нас шансы забеременеть с помощью ЭКО+ИКСИ, если состояние спермы мужа не улучшится?»

Н.К.: К сожалению, не всегда яйцеклетки, оплодотворяемые при ИКСИ или инкубируемые со сперматозоидами, оплодотворяются. Причины тут могут быть двоякими. С одной стороны, это может быть связано с какими-то особенностями (возможно, наследственной патологией) яйцеклеток, которые препятствуют оплодотворению и получению эмбрионов. С другой стороны, проблемы могут быть и со стороны сперматозоидов. В вопросе упоминается тест на фрагментацию ДНК. В нашей клинике проводится это тестирование. Оно позволяет оценить способность сперматозоидов оплодотворять яйцеклетки и давать качественные эмбрионы. К сожалению, иногда при анализе спермы внешне неплохого качества оказывается, что нарушена упаковка ДНК в сперматозоидах. Это мешает оплодотворению яйцеклеток и дальнейшему развитию эмбрионов и служит причиной неразвития беременности, даже если оплодотворение и произошло. Поэтому данной паре имеет смысл сдать эякулят и сделать тест на фрагментацию. Затем, может быть, попробовать процедуру ЭКО+ИКСИ повторно.

U-mama: Кстати, если тест выявил нарушение в упаковке ДНК, излечимо ли оно?

Н.К.: Этот вопрос находится в стадии разработки. Некоторые предполагают, что это временное явление, которое может быть излечено путем комплексной терапии. Другие считают, что это постоянное состояние. Однозначного ответа на этот вопрос дать нельзя.

U-mama: Есть ли возможность сделать попытку ЭКО в вашей клинике за счет средств бюджета, спрашивают на форуме.

Н.К.: По бюджетной программе наша клиника, к сожалению, пока не работает. 

U-mama: И последний вопрос с форума: «Мужу поставлен диагноз азооспермия. Я слышала, что можно получить сперматозоиды из яичка. В каких случаях прибегают к этой операции и делают ли это у вас в клинике?»

Н.К.: Прежде всего, нужно определить, какая форма азооспермии у мужчины. При обструктивной форме формирование сперматозоидов происходит, но затруднен их выход, поэтому в эякуляте мы их не видим. В таких случаях возможно оперативное извлечение сперматозоидов (биопсия яичка) для того, чтобы впоследствии оплодотворить яйцеклетку. Если это необструктивная форма азооспермии, то есть нарушен процесс сперматогенеза, и сперматозоиды в принципе не формируются, тогда оперативное вмешательство бесполезно. Для дифференциации этих двух форм азооспермии существует несколько тестов. Один из последних тестов, который считается очень достоверным, – тест на определение ингибина. Ингибин – это биологически активное вещество, относящееся к местным гормонам, которое приводит к формированию нормальных сперматозоидов. Если ингибин низкий, это свидетельствует о том, что процесс сперматогенеза нарушен. В нашей клинике такой тест определения ингибина в крови проводится перед планируемой биопсией яичка.

И напоследок - небольшой фоторепортаж:

Микроскоп, где создается Жизнь

Инкубаторы, где развиваются эмбрионы

Здесь хранятся криоконсервированные эмбрионы

Центр реабилитации нарушений репродуктивной функции "Партус"

г. Екатерибург, ул. Мамина-Сибиряка, 171а

Телефоны: (343) 350-25-90, 350-80-31

Интернет-сайт: http://partus.web.ur.ru/

Мы поможем родиться Вашей мечте!