Решение гинекологических проблем. Современный взгляд

Мы пригласили ответить на ваши вопросы, касающиеся гинекологического здоровья женщин любого возраста (в том числе девочек) от профилактики до хирургического лечения, оперирующего врача акушера-гинеколога, доктора медицинских наук Плотко Евгения Эдуардовича.

В нашем интервью вы получите квалифицированные ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения бесплодия (в т.ч. хирургическими методами), невынашивания беременности, а также по вопросам лечения воспалительных заболеваний половых органов, патологии шейки матки, нарушения менструального цикла, планирования семьи и контрацепции, недержания мочи, эндометриоза и др.

Плотко Евгений Эдуардович. Стаж работы по специальности: более 30 лет.

Образование: 1984 год - окончание СГМИ с «отличием», 1984-1985 г.г. - интернатура по акушерству и гинекологии, СГМИ, 1996 год - защита кандидатской диссертации, 1998-2000 гг. - НИИ ОММ научный руководитель отделения планирования семьи и лечения патологии репродуктивной функции женщины, 2014 год - защита докторской диссертации.

Регулярно выступает в качестве спикера на международных и общероссийских конференциях и семинарах.
Специальность: оперирующий акушер-гинеколог, высшая квалификационная категория, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Уральского государственного медицинского университета, главный врач медицинского центра.

Ответы на вопросы о женском здоровье

- Как маму маленькой девочки, меня интересует вопрос: на что обращать внимание, помимо повседневной гигиены, пока ребенок маленький и еще не может сообщить о каком-либо дискомфорте?

Е.Э.: Девочку необходимо показать детскому гинекологу в возрасте 1 и 3 лет в плановом порядке, независимо от того, беспокоит ли ее что-либо. Маме девочки следует обращать внимание на выделения из половых путей, специфический запах, сращение в области малых половых губ (синехии), покраснение в области наружных половых органов и промежности, которые не устраняются мазями типа «Бепантен». В таких случаях лучше обратиться на консультацию к детскому гинекологу.

- Встречала много противоречивой информации, помогите разобраться. При планировании второй беременности после кесарева сечения (прошло без осложнений) нужно ли пройти какие-то обследования рубца? Смущает, что врач по месту жительства не видит необходимости в УЗИ. И спустя какое время после первого КС можно беременеть, по мнению современной медицины?

Е.Э.: Перед планированием беременности обязательно нужно провести обследование, особенно важно сделать гинекологическое УЗИ для оценки состояния рубца, возможно, гистероскопию.  В некоторых случаях требуется хирургическая коррекция рубца на матке. Кроме того, перед планированием беременности рекомендуется пройти УЗИ молочных желез, проверить гормональный профиль, обследование на ИППП. Желательный перерыв между беременностями должен быть не менее 2 лет.

- Отсутствие менструального цикла может быть связано с низким гемоглобином (74)? При условии, что все гинекологические исследования в норме.

Е.Э.: Да, действительно, хроническая анемия может  привести к нарушению менструального цикла. Такое состояние может быть связано со многими заболеваниями. Рекомендую Вам провести обследование у терапевта, возможно, что терапевт также направит Вас на консультацию к гематологу. На прием к гинекологу лучше записаться, когда Вы уже получите заключения терапевта и гематолога. С собой на консультацию к гинекологу необходимо также взять все результаты последнего гинекологического обследования, если оно есть.

- Прошу прояснить мою ситуацию. Дано: 28 лет, 2 детей. Перед вторым ребенком принимала ОК в течение 5 лет. После вторых родов (кс) прошел год, начала прием ОК. Сходила на УЗИ, диагноз: обеднение фолликулярного аппарата. Со слов врача, слева еще немного фолликул есть, а справа очень мало. Врач поинтересовалась о моем желании иметь еще детей. И если такое желание есть, то предложила год предохраняться ОК и на отмене пытаться забеременеть. Если же я больше детей не хочу, то просто продолжать прием ОК. Мой вопрос: почему так рано произошло обеднение фолликулярного аппарата? (у близких родственниц раннего климакса не было). И какие препараты мне нужно будет принимать?

Е.Э.: Судить о снижении овариального резерва по данным УЗИ на фоне приема ОК некорректно. Кроме УЗИ существуют другие диагностические тесты для более точной оценки овариального резерва. На консультации гинеколога также возможно, если это будет необходимо, разработать мероприятия по подготовке к беременности.

- Четыре месяца назад была проведена консервативная миомэктомия лапараскопия. Удален один субсерозный узел. После операции по назначению врача пью Жанин. Хочу отменить. Как дальше следить за своим здоровьем после отмены OK ? И существуют ли рекомендации, позволяющие избежать миомы?

Е.Э.: Препарат «Жанин» — комбинированный оральный контрацептив, содержащий в своем составе диеногест. Продолжение приема этого препарата будет являться профилактикой образования новых узлов миомы. В Вашей ситуации продолжать прием препарата лучше в условиях диспансерного наблюдения гинеколога с осмотрами и УЗИ малого таза два раза в год. Врач также назначит необходимые анализы крови, коагулограмму. Рекомендую также провести УЗИ молочных желез, сдать анализ на жидкостную цитологию шейки матки. Далее целесообразно пройти консультацию гинеколога, который проанализирует полученные результаты и разработает план последующего лечения. При планировании беременности после соответствующей подготовки Вы прекратите приём контрацептива.

- Мне 35 лет, в 2014 году было кс. вопрос про длинные критические дни. С момента рождения ребенка прошло 3 года, цикл четкий, но бывает, долго начинается и долго заканчивается (а именно мажет). В этом месяце мажет с 6-10 января, с 10 по 14 кровь, 10 даже болело в области яичников, с 15-17 просто мажет. Ждать, когда само пройдет, или бежать на узи? До беременности мучилась сильными болями, при операции кесарево нашли узелок в области чуть ниже пупка, врач еще спросила, болело ли в этом месте, я ответила – да, и они просто отрезали этот узелок. И теперь не знаю, что это был за узел, опасный ли он и почему появился? После родов послеродовые выделения шли 3 месяца, и перешли в своевременные месячные, и теперь болеть иногда живот начинает, когда уже идет кровь, а до беременности было резко один день мазать, а на второй день кровь сильно с болями. Сейчас так сильно не болит, иногда просто колет в правом яичнике, иногда тянет неприятно в области матки (то есть посередине ) и по бокам. Стою на учете у эндокринолога, повысился ттг во время беременности и только сейчас приходит в норму.

Е.Э.: Чтобы разобраться с Вашей проблемой, необходима очная консультация гинеколога, УЗИ, вероятно, гистероскопия и другие исследования, так как причины нарушений менструального цикла очень многообразны (гормональные нарушения, полип или гиперплазия эндометрия, миома матки, эндометриоз и многие другие). Также рекомендую Вам продолжить наблюдение у эндокринолога. Что касается удаления узла во время кесарева сечения, то вероятнее всего, это был фиброматозный узел — доброкачественная опухоль, что должно было быть подтверждено результатом гистологического исследования.

- 1. Подскажите, пожалуйста, каким образом избежать повторного рецидива эндометриоза, если противопоказан прием ОК и внутриматочных спиралей.
2. Есть публикации, связывающие возникновение эндометриоза с нарушением метаболизма эстрогенов в печени. Является ли комплексный анализ мочи на эстрогены и их метаболиты диагностическим и оправданным (стоимость высока, делают лаборатории в Москве, Питере) для выявления данной проблемы. Какие препараты корректируют данную проблему?

Е.Э.: Противорецидивное лечение при эндометриозе необходимо. Кроме ОК и  внутриматочных контрацептивов существуют другие варианты лечения и препараты, в том числе нормализующие метаболизм эстрогенов. Исследование метаболитов эстрогенов не является обязательным, но в некоторых случаях помогает с выбором терапевтической тактики. Вам нужно прийти на специализированный прием для подбора метода лечения и диспансерного наблюдения.

- Вопрос также про эндометриоз. Если есть эндометриома, но маленькая, меньше 2 см, как долго допускается наблюдать за ней? Год-два-три, хоть сколько? Удаляют только большие?

Е.Э.: При принятии решения о необходимости хирургического лечения эндометриомы необходимо учитывать не только размеры образования, но и наличие или отсутствие симптомов эндометриоза, например, тазовых болей, диспаурении, возраст, репродуктивные планы. Необходимо знать, есть ли нарушения репродуктивной функции (бесплодие). В определенных случаях маленькая эндометриома может подлежать наблюдению без операции, однако необходима полная уверенность в том, что это именно эндометриоз, а не другая патология яичника. Я рекомендовал бы Вам обратиться на специализированный прием по оперативному лечению.

-  У меня было 2 кесаревых в 2003 и 2009 годах. После второго кесарева на левом яичнике стала расти функциональная киста, справиться с которой удалось только посредством ОК: силует. Наблюдающий меня гинеколог говорит, что пить ОК придется до наступления климакса (мне сейчас 40 лет). Не люблю пить ОК, т.к. снижается либидо, с аппетитом проблемы, набирается вес, настроение очень сильно портится. Силует - это единственный препарат, который мне подошел. От других ОК тошнило и болел низ живота.
Вопросы:
1. Можно ли делать перерывы в приеме силуета на 1-3 месяца?
2. Каковы причины кисты?
3. Возможно ли справиться с ней без ОК?
4. Гинеколог утверждает, что эндометриоз - это системное неизлечимое заболевание, которое может проявляться не только в области малого таза. Чем еще опасен эндометриоз?

Е.Э.: Перерыв в приеме Силуэта делать не имеет смысла, так это не улучшает переносимость препарата. Если качество Вашей жизни при приеме ОК Вас категорически не устраивает, на приеме гинеколога нужно обсудить целесообразность дальнейшего приема препарата и возможные альтернативные решения, разумеется, после оценки состояния репродуктивных органов, в том числе яичников (возможно, проблемы «кисты» уже давно не существует). Что касается эндометриоза, это действительно хроническое заболевание, которое может вызывать поражение любых органов малого таза, сопровождаться болями, диспауренией, нарушением цикла, нарушением репродуктивной функции, требующее постоянных противорецидивных мероприятий. Однако из Вашего вопроса не вытекает, что это заболевание у Вас диагностировано. 

- Болит живот - ноет почти постоянно, больше в левую подушную часть. После менструации через неделю (не в середине цикла) мажет каждый цикл - УЗИ ни чего не выявило. Но боли то постоянные и кровавые выделения тоже. Что же это может быть? Помогите, пожалуйста.

Е.Э.: Боли и кровянистые выделения являются серьезными симптомами многих гинекологических заболеваний. Это может свидетельствовать о воспалительном процессе, нарушении гормонального фона, новообразовании. Вам необходимо не откладывая обратиться на прием к гинекологу для выяснения причины и оказания своевременной и качественной медицинской помощи.

- Первые роды были естественные, но сложные. Результат плачевный - ребенок-инвалид из-за асфиксии. Сейчас беременна вторым. Могу ли я претендовать на плановое кесарево сечение при таком анамнезе?

Е.Э.: Конечно, при таком исходе в первых родах Вы можете претендовать на  плановое кесарево сечение после проведения консилиума докторов и дородовой госпитализации в отделение патологии беременных.

- Месяц назад мне была проведена эмболизация маточных артерий. После ходьбы болит нога. Это правильно? Когда это пройдет? Надо ли что-то предпринимать? Могу ли я уже ходить в бассейн?

Е.Э.: В данной ситуации обязательно нужно обратиться в ту клинику и к тем специалистам сосудистым хирургам, где проводилась данная процедура. После такой операции возможны осложнения, поэтому рекомендую получить консультацию специалистов как можно раньше.

- У меня несколько вопросов:
1. Несколько лет мучаюсь с вагинозом. Симптомы зуд, обильные творожистые выделения с кислым, иногда "рыбным" запахом (боль при ПА, болезненность на входе во влагалище).
Частые рецидивы начались, когда перестали с мужем предохраняться презервативом, планировали беременность. С тех пор каждые 3 цикла, по крайней мере, рецидив. Во время беременности "сидела" на пимафуцине. Чаще всего высевается кандида, несколько раз была уреаплазма (в тяжёлых случаях) Во время ГВ, о чудо! Не было ни разу! Но и ПА были нечастые. Мой врач предложила попить флуконазол (или ирунин) в первый день цикла 6 мес. Пока пила 3 цикла все ок, стоило пропустить - на 7 д.ц. опять молочница! Какой анализ сдать? Мужа стоит на что-то проверять? Лечиться платно пока не могу, к сожалению.

2. Собираемся планировать вторую беременность. Перед первой были проблемы - маленький эндометрий, недостаточно прогестерона во вторую фазу, но забеременела все равно как-то, правда, врач назначила дюфастон до 20 неделе. Сейчас по УЗИ эндометрий хороший, но хрон.эндометрит ставят. Влияет ли он на зачатие, надо ли лечить? Мой врач сказала, он после родов у всех, и не назначила вообще лечения. Может ли он быть связан с постоянными вагинозами? Проверить ли прогестерон во вт.фазе цикла, чтобы не было раннего выкидыша?

Е.Э.: Гинекологические заболевания, как и другие болезни, можно эффективно лечить только после сбора анамнеза, жалоб, общего и гинекологического осмотра и дополнительного обследования. Поэтому Вам рекомендуется обратиться на прием к гинекологу. Нужно будет пройти обследование на инфекции, передающиеся половым путем и анализ для оценки микрофлоры влагалища - «биоценоз влагалища». Таким образом, Вы сможете прийти на прием к гинекологу с уже полученными результатами анализов. Это необходимо для достоверного определения причины вагиноза.

Диагноз "хронический эндометрит" можно установить только на основании гистологического исследования эндометрия, желательно в сочетании с гистероскопией. В настоящее время есть все возможности для диагностики и лечения этого заболевания, что целесообразно при планировании беременности. Желательно также исключить патологию щитовидной железы.

- Планируете ли Вы возобновление консультативных приёмов, если да, то в какой из клиник можно к Вам записаться? А также поблагодарить за профессионализм, внимание и доброе отношение!

Е.Э.:  Благодарю Вас за добрые слова! Плановых приемов по расписанию я пока не веду, однако при необходимости консультирую пациенток в формате совместных осмотров и консилиумов.

- После ЗБ и вакуумного кюретажа началась мазня перед месячными. Сначала была за 2 дня до М, за год увеличились и теперь мазня за 16 дней до месячных. Полностью обследовалась, только на пайпель биопсии нашли хронический эндометрит малой активности. Лечили антибиотиками, иммуномодуляторами, дюфастоном - не помогло, утрожестан помог (хотя прогестерон был в норме. Итак, мазня прекратилась. Но что мне теперь его всю жизнь ставить? Есть ли еще какие-то способы лечения эндометрита? Забеременеть не получается уже 1,5 года. По УЗИ некоторые врачи видят признаки аденомиоза, некоторые не видят.

Е.Э.: Рекомендую обратиться к врачу для проведения гинекологического УЗИ в 1 и во 2 фазу цикла для оценки эндометрия. Если гистологическое исследование по поводу хронического эндометрита проводилось не более 6 месяцев назад, то возможно на основании его результатов и после консультации гинеколога начать лечение. Также при планировании беременности в Вашем случае рекомендую обратиться на консультацию к гинекологу-репродуктологу.

- Мне 36 лет. Проблема в частых позывах к мочеиспусканию (примерно 1 раз в час) и недержание мочи при прыжках. 
1) Подскажите к какому врачу лучше обращаться: к гинекологу или урологу?
2) Какую диагностику можно сразу принести на приём? (Гинекологическое узи или узи мочевого пузыря).

Е.Э.: Учитывая Ваши жалобы, можно предположить у Вас смешанное недержание мочи, поэтому рекомендую Вам записаться на специализированный прием по хирургическому лечению. К приему Вам целесообразно сделать гинекологическое УЗИ и обязательно УЗИ тазового дна. Не стоит затягивать с диагностикой и началом терапии в подобной ситуации.

- Какой метод контрацепции будет оптимальным в моем случае: мне нельзя гормональные препараты (развивается депрессия). В стерилизации отказали, т.к. у меня астма и существенный лишний вес. Муж от стерилизации категорически отказался и барьерные методы он не приемлет. Кремы и свечи сразу провоцируют цистит. Спираль внутриматочная выпала. Детей больше не планирую - у меня 2 (кесарево оба раза). Что еще мне можно применять?

Е.Э.: В данной ситуации, учитывая в анамнезе 2 кесаревых сечения, несмотря на лишний вес, самым правильным и эффективным методом контрацепции  будет стерилизация (лапароскопическая). Решение о возможности проведении Вам данной манипуляции возможно после консультации пульмонолога, а также после специализированного приема по хирургическому лечению.

- Вопрос от мамы двух девочек: В каком возрасте и какие необходимо проводить обследования девочкам до наступления менструаций?

Е.Э.: Если никаких жалоб на здоровье девочки нет, то достаточно проходить плановые профилактические медицинские осмотры детского гинеколога в возрасте 3 и 7 лет.  Семилетние девочки помимо осмотра у гинеколога  также проходят УЗИ органов малого таза абдоминальным датчиком.

- После родов была внематочная беременность, удалили трубу. Хотим второго ребёнка, боюсь повторения с внематочной. Какие обследования нужно пройти?

Е.Э.: В Вашем случае необходимо оценить состояние второй маточной трубы, ее проходимость, наличие или отсутствие спаек в малом тазу. Можно начать с проведения гистеросальпингографии под контролем УЗИ после консультации гинеколога. Дальнейшие действия зависят от результатов исследования.

- Спустя 6 месяцев после КС начались месячные, очень обильные, и шли 7 дней. До родов при приеме КОК шли 2 дня, без КОК - 4 дня, умеренные Сделали гистероскопию, диагноз гистологии - эндометриоз, очаговая простая железистая гиперплазия. Сейчас принимаю Ярину 6 месяцев, но месячные все равно идут 7 дней, хотя не так обильно. КОК принимать не хочу, можно ли допить последнюю пачку, и когда после этого проверить наличие эндометриоза? И как это проверить? И можно ли при моем диагнозе принимать Клайру? От Ярины либидо отсутствует вообще.

Е.Э.: Рекомендуем Вам записаться на консультацию к гинекологу для контрольного обследования (УЗИ на 7-8 день цикла, аспират эндометрия или гистероскопия по результату УЗИ). По результату контрольного обследования Вашим доктором будет рекомендовано индивидуальное лечение.

- Вопрос касается самого часто назначаемого препарата. Имею двоих детей, роды срочные, дети здоровы. При третьей беременности был регресс по неясной причине, тк все обследования после показали, что все в норме. Делала УЗИ в 5 недель беременности, желтое тело было 2,4 мм, никаких препаратов не назначили. Теперь же после регресса постоянно выписывают Дюфастон с 16 по 26 дц. Хотя УЗИ после регресса показало что все в норме. Для чего пить Дюфастон? Может у него какие-то специальные возможности кроме того, что это прогестерон. Как ни странно, по такому принципу его пьют очень многие женщины, хотя сами не знают, для чего?

Е.Э.: Частое применение дюфастона (L-формы прогестерона по химической формуле) обусловлено его мягким позитивным действием на многие гормонозависимые процессы, происходящие в организме женщины.

К сожалению, к осуществлению репродуктивной функции многие женщины приходят в более позднем возрасте, накопив определенные отклонения в репродуктивной системе. УЗИ не является 100% критерием оценки состояния репродуктивной системы. В конечном итоге важно знать состояние эндометрия (слизистой полости матки), является ли оно оптимальным для зачатия и вынашивания беременности. Оценить его можно с помощью взятия аспирата или гистероскопии с гистологическим исследованием эндометрия. Если есть сомнения по правомочности применения любого препарата, в том числе дюфастона, их нужно обсудить с лечащим врачом, так как каждая конкретная ситуация требует индивидуального подхода.

- Вредно ли длительное время принимать ОК и стоит ли делать перерывы-отдых при приеме ОК? Я принимаю с целью лечения эндометриоза, мне 32года. От приема ОК возникает побочка: обостряется гастрит, застой желчи, варикоз. Но и не пить таблетки тоже нельзя т.к. возникнет эндометриоз.

Е.Э.: По современным представлениям перерывы в приеме КГК делать не нужно, так как максимальное количество возможных побочных эффектов приходится на период адаптации к приему препарата, кроме того, при отмене ОК возрастает риск наступления незапланированной беременности. При этом наибольшие положительные неконтрацептивные эффекты (снижение рисков развития ряда гинекологических заболеваний) достигаются именно при длительном многолетнем приеме контрацептива. Однако при этом необходимо наблюдение гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев, который назначит необходимое обследование  для контроля безопасности приема препарата.  Для лечения эндометриоза существуют другие специальные препараты, выбор которых необходимо обсудить с лечащим врачом.

- С чем могут быть связаны постоянные рецидивы вульвовагинитов? Прошла лечение гексиконом, клотримазолом, макмирор-комплекс. Последний мазок - флора смешанная, преобладают кокки, лейкоцитов 20-40, гонорея и трихомонады не обнаружены, половых инфекций тоже нет. ОАК, ОАМ, биохимия и сахар крови в норме. Лечения хватает максимум на две недели. Врач назначила акридерм, безрезультатно. С целью улучшения самочувствия регулярно использую какие-либо свечи, факт зависимости от лекарств печалит. Есть ли связь с гиперплазией эндометрия и миомой? Что вы порекомендуете в моем случае?

Е.Э.: При рецидивирующих воспалительных процессах необходимо не только исключить инфекции, передаваемые половым путем,  но и определить состояние биоценоза влагалища (то есть виды соотношения микроорганизмов, которые могут в норме жить в нижних отделах полового тракта). Так как нарушение этого соотношения тоже может быть причиной воспалительных процессов.

При этом необходимо параллельно обследование функции соседних органов (кишечника, мочевой системы), а также Вашего полового партнера. Прямой связи нарушений микрофлоры влагалища с миомой и гиперплазией эндометрия нет, косвенная, через особенности баланса половых гормонов, возможна.

- Подскажите, как подготовить шейку к родам, а то в первую беременность, по словам врачей, она была дубовая, не зрелая. В итоге внутренние разрывы после родов. Сейчас жду второго ребенка, не хотелось бы так долго находиться в первом периоде родов (раскрытие шейки в первый раз более 13 часов) – что-то можно предпринять и за сколько до пдр? И существует ли какая то градация временнАя, если шейка не открывается более стольки-то часов или раскрытие идет оочень медленно - то можно уже говорить о экстренном кесаревом сечении? И сколько может длиться безводный период без вреда для здоровья ребенка? И еще вопрос. Может как-то влиять прижигание шейки матки (была эрозия достаточно большая) на ее раскрытие в родах? Будет быстрее или дольше раскрытие?

Е.Э.: Деструктивные методы лечения патологии шейки матки не влияют на период раскрытия шейки матки в родах, поскольку лечение проводится в пределах поверхности слоя шейки матки – эпителия. Так как процесс родов – это закономерное окончание беременности, то нормальное течение беременности приводит к нормальному течению родов. Оценка врачами «готовности» к родам по состоянию шейки матки проводится только по показаниям. Например, при сроке беременности 41 неделя или при осложненном течении беременности в условиях родильного дома. В домашних условиях при нормальном течении беременности нет необходимости в «подготовке» шейки матки.

При отклонении от нормального течения родового процесса врачи родильного дома объяснят и предложат наилучший выход из сложившейся ситуации.

- В последние 10 лет прогрессирует гирсутизм. Тестостерон и остальные гормоны, назначаемые эндокринологом и гинекологом, в норме. Очень буду Вам благодарна, если вы сможете посоветовать специалиста, занимающегося плотно этой проблемой.

Е.Э.: В Вашей ситуации рекомендую обратиться на консультацию к гинекологу-эндокринологу с результатами обследования. Посоветовал бы Вам также получить консультацию эндокринолога Чукреевой Татьяны Викторовны.

Благодарим Евгения Эдуардовича за подробные ответы и внимание к женским проблемам!

Не пропустите! Мы готовим еще одно интервью с нашим уважаемым специалистом на актуальные вопросы, касающиеся женского здоровья.