...
Тема недержания мочи для женщин очень деликатная, а сама проблема приносит массу неприятностей и влияет на качество жизни. На вопросы посетительниц Ю-мамы о недержании и показаниях к операции отвечает оперирующий акушер-гинеколог Шибанов Сергей Викторович.
Недержание мочи: общие вопросы
– Хотелось бы узнать: какие бывают виды недержания? Какое есть лечение?
Сергей Викторович: В медицинской классификации есть разные варианты недержания. Выделяют ургентное, стрессовое, функциональное и недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. Есть энурез — ночное недержание мочи, нейрогенный мочевой пузырь.
Вид лечения зависит от степени выраженности проблемы и от комбинации причин — потому что есть многофакторные варианты недержания мочи. Лечение начинают с поведенческой терапии, когда пациентка учится не допускать переполнения мочевого пузыря и чаще ходит в туалет. Кроме этого применяют медикаментозное, хирургическое и психотерапевтическое лечение.
– В течение 2 лет появилась проблема недержания мочи, когда смеюсь или чихаю. Из-за чего могла возникнуть проблема и что с этим делать?
С.В.: Чтобы получить ответ на этот вопрос, женщине нужно записаться на прием и решать проблему индивидуально с врачом, потому что у этого явления могут быть разные причины. Это, например, травма позвоночника, наследственные факторы, патология мочевого пузыря: эндометриоз, опухоль, травма уретры в родах. Возможна и неверная оценка ситуации самой пациенткой. Все это можно выявить только при более детальном изучении вопроса.
Что с этим делать? Первично в такой ситуации обращаться нужно все-таки к врачу-урологу, проводить стандартное и специализированное обследование мочевого пузыря, сделать уродинамическое исследование, рентген позвоночника. И только после комплекса мероприятий, возможно, будет выявлена причина недуга и можно будет подбирать лечение.
– Проблема недержания началась ещё в студенчестве, до родов. Так и осталось: недержание при прыжках, чихании, кашле, беге. Это решается только операцией? И в чем причина?
С.В.: О причинах мы уже поговорили. Если речь идет только о стрессовом недержании, это может решаться в том числе оперативным лечением, но здесь тоже есть вопросы. Например, были у женщины роды или нет? Если нет, то применение сетчатых имплантов не рекомендуется. Возможно, нерожавшей молодой женщине будут рекомендованы малоинвазивные инъекционные методики, которые позволят на определенный период решить проблему.
– Показана ли операция, если есть подтекания при чихании, смене, физических упражнениях, прыжках, а в остальном все нормально?
С.В.: Если речь идет об изолированном стрессовом недержании, то да, операция показана. Другой вопрос: недостаточно одного только заявления женщины, что она теряет мочу при чихании или напряжении. Для уточнения диагноза есть различные пробы: самая известная — кашлевая проба, есть и другие исследования, которые показывают необходимость проведения операции.
– Тяжело переболела бронхитом, и началось подтекание, даже когда не кашляю. Восстановится ли ситуация обратно и что с этим делать?
С.В.: Сложно делать прогнозы при недостатке данных. Возможно, бронхит стал пусковым механизмом для недержания по принципу «где тонко, там и рвется»: то есть до заболевания оставалось недолго, и бронхит просто ускорил процесс. Чтобы решить проблему, нужно пройти обследование согласно порядкам оказания помощи и исходя из полученной информации выбрать врачебную тактику.
– Проблема давняя. Мочеиспускание очень частое — раз двадцать за день, причём к вечеру чаще, такое чувство, что что-то давит и постоянно хочу в туалет. Что это такое?
С.В.: Здесь нам не говорят о недержании мочи, поэтому назовем это дизурическим расстройством. Вероятно, это проблема урологическая. О причинах без обследования говорить сложно, поэтому нужны стандартные исследования: посев мочи, анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря — и консультация уролога.
– Проблема появилась после вторых родов, после третьих ухудшилась. Дети крупные, роды стремительные, вероятно, поэтому началось недержание?
С.В.: Роды могут стать стартом для недержания. Но в этой ситуации мы не знаем, что происходит со стенками влагалища, было ли выпадение матки. Возможно, у женщины выраженное опущение передней стенки влагалища, которая служит ложем для мочевого пузыря. Если мочевой пузырь опущен и по сути находится во влагалище, это может быть причиной расстройства мочеиспускания. Если дети крупные, у женщины могли быть разрывы промежности, могла применяться эпизиотомия, а это приводит к нарушению целостности мышечного аппарата и может влиять на функцию удержания мочи.
Такую ситуацию должен рассматривать как уролог — для исключения урологических моментов, так и гинеколог, который со своей стороны дает экспертное заключение.
– Хотелось бы узнать ваше мнение о том, как влияет рутинная эпизиотомия в родах на мышцы тазового дна и на последствия, с которыми сталкиваются женщины.
С.В.: Эпизиотомия оказывает пагубное влияние на мышцы тазового дна. Последствия непредсказуемые. Я искренне верю, что каждый акушер, который проводит эту операцию, делает ее корректно, желает хорошо и качественно восстановить ткани после разреза. Другое дело, что восстановление не всегда проходит штатно. Нарушается целостность, формируются рубцовые изменения при входе во влагалище, и это, безусловно, отрицательно влияет на будущую жизнь женщины: ее репродуктивные возможности и социальную жизнь.
Но хочу отметить, эпизиотомия — процедура экстренная, она не выполняется в рутинном варианте, для нее есть определенные показания: состояние здоровья и угроза жизни плода. Она не выполняется «на всякий случай».
– Перед месячными дня за 3 начинается подтекание мочи особенно при быстрой ходьбе. Возраст 40 лет, 2 кесаревых в 2006 и 2009. Лишнего веса нет. Что можете посоветовать?
С.В.: Если у подобных проявлений есть четкая связь с менструацией, то к обычному порядку диагностики добавляется еще и специфическое обследование. Одной из причин дизурии может быть эндометриоз стенки мочевого пузыря. Это заболевание может манифестировать после кесарева сечения. В этой ситуации я бы советовал с помощью гинеколога изучить анамнез: возможно ранее был поставлен диагноз «эндометриоз». Стоит также провести специальное УЗ-исследование с целью выявить очаги эндометриоза в мочевом пузыре.
Если говорить об аналогичной ситуации после естественных родов, то, скорее всего, речь идет о травматическом воздействии на уретру.
– Что вы посоветуете сделать при недержании? Не скажу, что совсем не могу держать, но нужно быстро идти в туалет. Иногда, может чуть вылиться. Заметила, что с похудением ситуация улучшилась, но всё таки есть проблема. Мне 60.
С.В.: Выше мы уже говорили, что проблема, как правило, многокомпонентная, для более точного ответа нужна очная консультация, осмотр, обследования. Но если оценивать грубо, то ситуация «не донесла до туалета» говорит о смешанном недержании. Этим занимаются урологи, и лечение начинается с медикаментозной терапии. Начинают лечение всегда с нее — там, где это возможно. Нож — это все-таки финальный аргумент.
Профилактика и консервативная поддержка
– Как Вы считаете, возможно ли устранить стрессовое недержание мочи только при помощи физических упражнений, без операции?
С.В.: Считаю, что нет, невозможно. Упражнений для преодоления стрессового недержания не существует. Поэтому, если это все-таки стрессовое недержание, то помочь может хирургическое лечение.
Любая гимнастика направлена на создание каркасных мышечных структур при опущении стенок влагалища и матки. На уретру эта гимнастика практически не влияет. Это первый момент. Второе: гимнастика эффективна на ранних стадиях опущения женских половых органов. На этих стадиях женщины крайне редко сталкиваются с недержанием мочи.
– При проблеме недержания мочи и опущения гинеколог посоветовал купить тренажер для интимных мышц и каждый день по 20 минут заниматься. Может ли он помочь и какой лучше выбрать?
С.В.: К сожалению, не могу рекламировать тренажер. Кроме того, достойный тренажер может стоить более 50 тысяч рублей и к нему должен прилагаться дипломированный специалист, который научит им пользоваться. При опущении до 2 степени тренажер может помочь, при более поздних стадиях он бесполезен. Важна и сама форма опущения, уточнить это можно при осмотре. Но, повторюсь, при действительном опущении до 2 степени тренажер может помочь.
– Планируем третью беременность. Подтекания сейчас редкие. Есть ли какие-то способы профилактики при беременности и в родах? Или готовиться к ухудшению?
С.В.: При беременности никакую профилактику недержания мочи не проводят. Профилактикой в родах занимаются врачи-акушеры, при этом надежных способов профилактики будущих травм в родах не существует. Но к худшему готовиться не надо.
– Даже не рожала, но подтекания каждый день, даже если просто села-встала. Если уж чихнула то все. Гинеколог опускания матки не видит. Лишний вес есть, много. Можно ли решить проблему физнагрузкой или уже под нож?
С.В.: Безусловно, стабилизировать вес имеет смысл, потому что лишний вес — как правило, причина многих человеческих страданий. И физнагрузки с этой целью показаны. Если женщина не рожала, то травматический компонент, скорее всего, исключен, поэтому нужны обследования и выбор варианта помощи: от психотерапевта до хирургического лечения.
Вопросы об операции
– Как проходит операция по исправлению недержания?
С.В.: К стрессовому недержанию мочи приводит изменение анатомии — «провисание» уретры, мочеиспускательного канала. Задача врача-хирурга — поставить протез, который ликвидировал бы провисание уретры.
Сегодня операции с применением свободной синтетической петли — это «золотой стандарт» в гинекологической хирургии. Кроме этого в урологии есть и другие «авторские» операции с использованием собственных тканей.
– Подскажите стоимость такой операции?
С.В.: Средняя стоимость по Екатеринбургу — в районе 50 000 рублей. Сюда входит операция, наркоз, два дня в стационаре и стоимость самой петли. На рынке есть петли от двух производителей, их стоимость может отличаться.
– Возможно ли сделать операцию по полису ОМС?
С.В.: Государство делегирует частным медцентрам оказание помощи по полису ОМС с возмещением затрат по определенным квотам: некоторое количество операций в год. Решение о том, какие именно операции проводить в рамках этой квоты, принимает руководство каждой отдельной клиники. Поэтому я на этот вопрос авторитетно ответить не могу.
– Как проходит реабилитация и сколько нужно лежать в стационаре?
С.В.: Пребывание в стационаре в неосложненных случаях — до трех суток, обычно двое: день операции и следующий день. Реабилитация проходит поэтапно: что-то разрешается уже на следующий день после операции. Незначительные ограничения сохраняются до трех недель.
– Какую подготовку проводят перед операцией?
С.В.: Есть стандартный перечень исследований при подготовке к операциям вообще и операциям узкоспециализированным. Для нашего случая это УЗИ мочевого пузыря и почек, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), функциональные пробы, консультация уролога.
– Делается операция по желанию или по показаниям?
С.В.: При лечении недержания мочи речь идет не о пластической хирургии, когда операция делается по желанию пациентки. В нашем случае операции делаются строго по показаниям, это в том числе и вопрос юридический. Женщина может искренне считать — и при этом заблуждаться, — что ей нужна операция. Но давайте представим себе ситуацию, когда операция не помогла. Кроме того, любой вид операций имеет процент осложнений, часть таких осложнений инвалидизирует пациентку в прямом смысле этого слова. Поэтому операции по лечению недержания делаются строго по показаниям. А вот если мы говорим об опущении стенок влагалища, здесь достаточно одних только жалоб пациентки, чтобы провести пластическую операцию.
– Какую операцию лучше делать? Слышала, есть какие-то сетки, петли, про петли слышала, что бывают даже регулируемые, когда можно установить, а потом ослабить или подтянуть.
С.В.: Да, действительно, есть регулируемые петли, но вопрос регулировки — это, скорее, маркетинг, потому что на первом месте для хорошего эффекта от операции — правильная техника выполнения. А разные сетки сопоставимы по своим потребительским качествам, и регулировка — далеко не самый большой плюс отечественной сетки.
– Можно ли совместить операцию на мочевом пузыре и добровольную стерилизацию?
С.В.: Да, можно. Такие операции можно совместить во время одного наркоза.
– Поставлен диагноз в ОММ: цистостеле 2 степени. Операции при цистостеле проводятся? Возможно ли за счёт регионального маткапитала?
С.В.: Вопрос по использованию маткапитала стоит задать руководству каждой конкретной клиники. КУДИ и операции при цистоцеле — опущении передней стенки влагалища — проводятся, но все зависит от степени опущения. Повторюсь: стенка влагалища — это дно для мочевого пузыря. Если есть выраженное опущение, операция по поводу недержания может быть неэффективна.
Вообще, есть негласное правило: сначала восстанавливается анатомия стенок влагалища и матки, и только после этого мы возвращаемся к вопросу о недержании мочи. Статистически до 40% эпизодов недержания мочи корректируются за счет восстановления анатомии. Как правило, когда влагалище, поврежденное в родах, восстановили, вернули в прежний вид все мышечно-связочные соотношения, — женщины отмечают значительные улучшения.
Индивидуальные вопросы (с сокращением)
– Мне 40, двое родов с крупными детьми, лишний вес. Чувствую небольшое недержание иногда. Но самое печальное, что секс стал никакой. Как будто там места нет, но гинеколог проблем не видит, только передняя стенка влагалища опустилась. Стоит ли планировать операцию? Какие должны быть исходные данные для этого?
С.В.: Операцию планировать стоит, вопрос — какую. Будет ли это реконструкция стенок влагалища или реконструкция, совмещенная с установкой петли, — на этот вопрос можно ответить после осмотра.
– После вторых родов было выпадение шейки матки, роды были стремительными. Сейчас шейка расположена низко. При сексе не чувствую партнера. Имеется стрессовое недержание мочи при кашле, подтекание во время прыжков, бега и качания пресса. Мне 49 лет. Занимаюсь в фитнес-зале. Гинеколог говорит, что даже если делать операцию, то спустя какое-то время ситуация повторится. Какой выход из этой ситуации?
С.В.: Мы уже разбирали похожие ситуации выше: при опущении передней стенки влагалища опускается и уретра. Восстановление анатомии влагалища и положения матки может помочь при недержании. В этом случае, скорее всего, речь пойдет о хирургии, но более точно можно это сказать после осмотра. Пластическая операция по восстановлению влагалища делается по желанию женщины, но врач должен видеть картину, чтобы предлагать какую-то тактику.
Если брать миролюбивую в данном случае западную статистику, то до 30% пластических операций на стенках влагалища и матке заканчиваются рецидивами. Если брать российскую статистику, то это 40-60%. То есть, минимум, каждая третья женщина со временем возвращается к тем же проблемам, с которыми она легла под нож хирурга. Однако не думаю, что стоит ориентироваться на идею «вдруг ничего не получится, давайте ничего не будем делать». Я бы не назвал такое отношение к пациенткам правильным.
– Полтора года назад мне сделали операцию по удалению шейки матки. В итоге у меня "на входе" как-будто всё завязано в узел, сексом заниматься стало невозможно, дикая боль, очень больно даже при осмотре гинеколога. Помимо этого, к обычному возрастному (мне 49 лет) легкому недержанию добавилась такая проблема: после того, как я схожу в туалет "по-маленькому" , через некоторое время, когда встала с унитаза и надела трусы, выливается ещё порция мочи. Все врачи говорят , что у меня всё нормально (при этом одна согласилась с моим определением про "узел"). Решения проблемы никто не предлагает. Как убедить врачей, что у меня проблемы? Что делать в такой ситуации? (Я из другого города).
С.В.: Если есть сложные последствия хирургического лечения, то, на мой взгляд, нужно просить о консилиуме. Спорные ситуации должны решаться группой авторитетных специалистов, лидеров мнений: в этом случае урологов и гинекологов. Я бы на месте пациентки взял в союзники того врача, который согласен с определением про «узел», и попросил бы о создании такой комиссии, чтобы специалисты обсудили случай и пришли к какому-то консолидированному мнению.
– Благодарю за возможность спросить. 47 лет, анализы в норме. По гинекологии тоже в норме. Предменопауза. Подтекание уже лет 5: при чихании, кашле. Даже за холодную дверную ручку подержусь на улице — уже хочу в туалет. До конца помочиться не получается: также как у девушки выше. Уже год с урологическими прокладками. УЗИ почек и мочевыводящих путей проблем не обнаружили. Лишний вес около 20 кг. Либидо пропало примерно год назад. Из необычного, перед выступлениями на большое количество людей, тоже будто мочегонит. Есть небольшая гипертония с недавних пор. Ночью хожу в туалет 2 раза. ЗГТ не хотелось бы принимать.
С.В.: С определенной долей вероятности мы можем здесь говорить об императивном недержании. Эта проблема может решаться медикаментозно. Но, разумеется, нужно обследование и, возможно, консилиум, как и в случае выше.
– 40 лет, лишний вес (много) второй ребёнок 4600. После родов подтекание при беге, кашлем, чихании, прыжках. После рождения второго пыталась пойти в зал, но указанные выше проблемы фактически не дали заниматься в зале. Упражнения Кегеля делала дома, возможно, делала неправильно, эффекта вообще не заметила. Гинеколог тоже говорит ничего критично, выпадения нет. Поможет ли операция?
С.В.: Если речь идет об изолированном стрессовом недержании, операция, как правило, эффективна. При этом опущение стенок влагалища и матки, вялотекущие воспалительные процессы или комплекс других проблем могут приводить к таким же жалобам. Требуется обследование, потому что на проблему может влиять огромное количество факторов.
– Здравствуйте. Имею с детства диагноз нейрогенный мочевой пузырь. Из жалоб — не могу терпеть позывы в туалет дольше 5-10 минут, частое мочеиспускание, ночные подъемы в туалет 1-2 раза за ночь. Все немного наладилось после пройденного лечения: ЛФК, иглоукалывание, массаж, психолог (в детстве), после 30 лет — упражнения по укреплению мышц тазового дна, продолжение ЛФК. До лечения было значительно хуже, терпеть позывы вообще не могла, могла не добежать, ночью вставала 3-4 раза, в туалет могла ходить 2-3 раза за час. Были исключены проблемы у уролога и нефролога. Собственно вопрос: могу ли я как-то ещё улучшить ситуацию или это максимум?
С.В.: Возможно, ситуацию может улучшить подключение медикаментозной терапии.
– Доктор, подскажите, пожалуйста, алгоритм действий,"в какие двери стучаться" последовательно? С небольшим недержанием мучаюсь с первых родов в 1995 году. Мне 48 полных лет, менопауза около года, недержание усилилось. Была на приеме у гинеколога — ответ все в норме. На приеме у уролога тот же ответ: все в норме, делайте упражнения Кегеля, терапевт тоже проблемы не увидел и посоветовал упражнения Кегеля. Делала честно около года — толку ноль. Анализы более-менее в норме, только фосфор в крови чуть выше нормы.
С.В.: Есть пациентки, которые ярко демонстрируют клинику. Для кашлевого теста их располагают на кресле с полным мочевым пузырем, просят покашлять, и становится видно, что мочу пациентка не удерживает. Это основание для постановки диагноза. Если недержание небольшое и пациентка его не может продемонстрировать, возникает сложность, особенно если стенка влагалища в норме и уролог проблем не видит. Я надеюсь, он это делает после полного осмотра, проведения анализов и УЗИ. В менопаузу проблемы могут возникать ввиду относительной сухости влагалища на фоне снижения уровня эстрогенов.
– Вопрос мучительный. 37 лет, кесарево 12 лет назад. Проблема с конца января: постоянное чувство, что хочется в туалет. Поднывает низ живота. Месячные были вовремя эти месяцы … Как дальше действовать?
С.В.: Во-первых, конечно, женщине можно посочувствовать, потому что ситуация деликатная. Ее могут порождать проблемы самого разного характера: от психологических до эндометриоза — мы не можем строить догадки. Поскольку ситуация неясна, то, возможно, имеет смысл расширить объем обследований и подключить других специалистов для более точной постановки диагноза — продолжить диагностический поиск
