Коронавирус и беременность. Интервью с врачом-гинекологом-репродуктологом

За прошедший 2020 год накопилось много наблюдений и исследований о коронавирусе - теперь мы лучше знаем, как болезнь влияет на нас. Особенно это волнует будущих мам. Мы поговорили о беременности в пандемию коронавируса с Кобелевой Татьяной Алексеевной, врачом-гинекологом-репродуктологом.

Может ли передаваться ковид ребёнку внутриутробно? Есть ли связь между коронавирусом и вероятностью выкидыша? Как лечат беременную женщину от ковида? На что нужно обратить внимание на каждом сроке беременности, если будущая мама столкнется с коронавирусом?

Читайте в нашем интервью, как планировать беременность во время буйства ковида, на что обратить внимание на каждом сроке и что делать, если болезнь пришла не вовремя.

U-mama: Татьяна Алексеевна, можно ли сказать, что коронавирус опаснее для будущих мам, чем для всех остальных? Есть ли отличия в симптомах и протекании болезни?

Татьяна Алексеевна: В конце января 2021 года вышли Методические рекомендации Минздрава по оказанию медицинской помощи во время беременности и родов в период пандемии - это важный документ для всех врачей, которые работают с беременными. И первый абзац рекомендаций посвящен тому, что беременность сама по себе - фактор риска более тяжелого течения коронавирусной инфекции. Это связано с физиологическими изменениями и перестройкой иммунной и сердечно-легочной системы.

Но данные исследований противоречивы. У нас немало информации, но все же пока идет только ее сбор. Сейчас мы видим, что для беременных характерны те же проявления, что и для небеременных: главным образом, лихорадка и кашель, миалгия - боль в мышцах, утомляемость. У беременных немного выше частота лейкоцитоза и чуть ниже частота повышения С-реактивного белка. У беременных при КТ чаще видят синдром матового стекла, у небеременных - уплотнения в легких. То есть, отличия есть, но они не выраженные.

U-mama: Тогда входят ли беременные в группу риска? И как женщины в положении переносят ковид?

Т.А.: В группу риска и развития осложнений входят беременные женщины старше 35 лет, имеющие избыточную массу тела, сахарный диабет, хроническую артериальную гипертензию. Дополнительный фактор риска - это профессии высокого социального контакта - медики, учителя.

На практике все зависит от тяжести течения болезни. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Для легкой характерна температура ниже 38 градусов, кашель, насморк, боль в горле. Лечение - обильное питье, проветривание помещения и все, что назначат гинеколог и терапевт. Большинство будущих мам переносят коронавирус легко - как правило, это молодые женщины, часто температура у них не поднимается выше 37. Девочки рассказывают потом: у нас пропало обоняние на неделю-другую, даже не было температуры.

Среднетяжелое течение - это лихорадка выше 38 градусов, одышка - частота дыхательных движений более 22 в минуту, подтвержденная пневмония, сатурация меньше 95% и С-реактивный белок более 10.

Тяжелое течение на практике мы не наблюдали у беременных женщин, хотя это случается. При среднетяжелом и тяжелом течении показана госпитализация, и лечение подбирают уже врачи в стационаре.

U-mama: Что делать, если будущая мама подозревает, что заразилась коронавирусом?

Т.А.: Контроль и диагностика здесь такие же, как и у небеременных. Нужно позвонить на Единую горячую линию 8-800-2000-112 или по номеру 122 (региональный колл-центр), обратиться в поликлинику по месту жительства либо в ЖК, где вы стоите на учете и сообщить о своем состоянии. При легком течении нужно взять больничный и соблюдать постельный режим, все явки обсудить с акушером-гинекологом по телефону или через колл-центр.

При среднетяжелом и тяжелом течении вызывается скорая, женщина сообщает, был ли у нее контакт с инфекцией, дальше исходя из сатурации и других показаний решается вопрос о госпитализации.

U-mama: может ли ребенок заразиться коронавирусом внутриутробно?

Т.А.: Исследования говорят, что прямого инфицирования ребенка через плаценту нет. Любое инфицирование связано с уходом за ребенком после рождения, поэтому более строгие рекомендации касаются поведения после родов, если мама болеет или была в контакте с инфекцией.

U-mama: Угрожает ли коронавирус беременности? Есть ли связь между ковидом и самопроизвольным прерыванием беременности или преждевременными родами?

Т.А.: Все зависит от тяжести течения болезни: легкая форма практически никак не влияет на беременность, это проверено на опыте. При тяжелой степени шансы прерывания повышаются. Когда у женщины температура под 40 градусов, пониженное содержание кислорода в крови, когда проводятся медицинские манипуляции и применяются препараты, - возможно негативное влияние на беременность и будущего ребенка.

Но все зависит от индивидуального течения болезни и особенностей организма. Например, даже при тяжелом течении ковида нельзя сравнивать молодую здоровую девушку и женщину сорока лет с сахарным диабетом или ожирением, у них совершенно разные риски. То есть специфического влияния у коронавируса на беременность нет, все зависит от тяжести его течения. Вот, скажем, на спермограмму ковид влияет, но сейчас данные об этом только собираются, и это тема отдельного разговора.

U-mama: Есть ли отличия в манипуляциях с беременными женщинами при диагностике и лечении ковида?

Т.А.: Есть особенности диагностики. Например, УЗИ легких для взрослых людей почти не используется. Но для беременных при проверке состояния легких на первом месте стоит именно УЗИ для быстрой оценки состояния субплевральных тканей. По результатам уже решается, нужны ли женщине КТ или рентген.

Для КТ у беременных женщин должны быть строгие клинические показания, просто так бежать делать КТ нельзя. Будущим мамам эту процедуру делают только при тяжелых формах и по решению врачебной комиссии. При этом соблюдают меры предосторожности: плод и матка не должны попадать в зону сканирования, эту зону прикрывают защитным фартуком. Рентген не выявляет ранних признаков заболевания и показан, только если нет КТ - например, в маленьком городе. Важно, на каком оборудовании проводится процедура, важен срок экспозиции.

U-mama: На что нужно обратить внимание на каждом сроке беременности, если будущая мама столкнется с коронавирусом?

Т.А.: Важно следить за проведением УЗИ-скринингов, если болезнь помешала сделать это вовремя. Скажем, будущая мама заболела в период проведения первого скрининга на сроке 11-13 недель. Минздрав рекомендует при возможности перенести его на 1-2 недели, но если не удается уложиться в срок до 12 недель, провести скрининг позже и дополнить его неинвазивным генетическим тестированием - этот анализ платный.

То же касается второго скрининга на сроке 18-20 недель: процедуру переносят на 2-4 недели, если позволяет срок. Если же срок не позволяет, скрининг проводят с использованием средств индивидуальной защиты. Если будущая мама находится в больнице, скрининг могут провести у постели больной с помощью переносной аппаратуры.

Таблица из рекомендаций Минздрава и варианты поведения при амбулаторном и стационарном лечении коронавируса у беременных

U-mama: Что будет, если женщина лечится от ковида или контактировала с больным, и в это же время у нее начинаются роды? - как доктора будут вести процесс? Сможет ли болеющая мама кормить грудью малыша после родов?

Т.А.: Все снова зависит от тяжести течения болезни. Если мама переболела на 37 неделе, затем у нее есть два отрицательных теста, то тактика родоразрешения будет такая же, как для не болевшей женщины. Партнерские роды возможны, если по ПЦР есть отрицательный статус с давностью не более 48 часов до предполагаемых родов. Возникает вопросов: где найти лабораторию, которая делает анализ за 48 часов и как угадать, когда начнутся роды, чтобы сдать анализ. Это надо уточнять в роддоме.

Тактика ведения родов меняется, если будущая мама была в контакте с больным или есть подозрения на болезнь. Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования, поэтому все показания к кесареву при легком течении или подозрении на болезнь - такие же, как и в обычной ситуации. В этом случае коронавирус не становится отдельным показанием к кесареву. И партнерские роды в этом случае должны быть запрещены для снижения риска инфицирования. Родители должны понимать, что папа может быть источником инфекции и заразить ребенка после родов, потому что заражение происходит не через плаценту, а после рождения. В идеале такие роды должны проходить в изолированном помещении с соблюдением всех мер предосторожности.

При среднетяжелом и тяжелом течении коронавируса все решается индивидуально в зависимости от срока и других факторов. Возможно кесарево с целью спасти ребенка. Но все показания - тоже акушерские: это значит, врачи ориентируются на состояние женщины и ребенка. В первые месяцы пандемии случались перекосы в сторону кесарева, потому что у нас было мало информации о том, заразится или не заразится ребенок при вагинальных родах, но теперь врачи спокойнее относятся к таким ситуациям.

Если роды проводятся вагинальным способом, то Минздрав разрешает во время потуг снимать маску. При наличии коронавируса у матери новорожденного сразу передают неонатологам. Его не выкладывают маме на живот, потому что есть риск заражения, и пуповину перерезают сразу же, чтобы отделить ребенка от мамы и унести на безопасное расстояние.

Маму и ребенка временно разделяют до получения результатов анализов на коронавирус - и мамы, и ребенка.

- Если тесты у мамы и ребенка положительные, то предпочтительно совместное пребывание, в зависимости от состояния.

- Если у мамы положительный, а у ребенка отрицательный тесты, то они находятся раздельно.

- Если у мамы и ребенка тесты отрицательные, то ребенок может находиться с мамой при соблюдении профилактических мер и при наличии технического обеспечения в больнице. Вопросы о том, что это за меры и техническое обеспечение, лучше тоже задать в роддоме.

Все дети с подозрением на инфицирование или с симптомами ковида находятся под медицинским наблюдением. Инкубационный период у детей намного короче, составляет 1-14 дней, в среднем, 3-7 дней. Течение у детей может быть бессимптомным, клинические проявления часто смазаны. Ранняя выписка мамы возможна по акушерским показаниям, а ребенка, если у него подозревают коронавирус, могут передать из роддома в больницу под наблюдение неонатологов.

U-mama: Как лечат КВ при беременности?

Т.А.: В рекомендациях Минздрава есть пункты о препаратах, читаем их. Но, конечно, без врача препараты не принимаем, их должен назначить специалист, оценив состояние будущей мамы.

Жаропонижающее - парацетамол, или целекоксиб только в 1-2 триместре, назначают при температуре выше 38 градусов. Для лечения насморка - солевые изотонические растворы, во 2-3 триместре возможно назначение муколитических бронхолитических препаратов для применения через небулайзер. Эффективность противовирусных препаратов не доказана, и многие из них противопоказаны при беременности, особенно в 1 триместре, поэтому при легком и среднетяжелом течении их не назначают.

При тяжелой форме женщину госпитализируют, после этого вопрос о лечении решают доктора в больнице. Назначается гидратация, оксигенация, антибактериальная терапия при наличии предполагаемой или подтвержденной бактериальной инфекции, мониторинг давления, электролитического баланса. Лежать лучше на левом боку, ведь на животе беременная женщина лежать не сможет. Гепаринотерапия возможна при среднем течении и тяжелом, глюкокортикостероиды по показаниям. Также возможно досрочное родоразрешение - решением консилиума по состоянию пациентки и или ребенка.

U-mama: Что можно посоветовать при планировании беременности в пандемию?

Т.А.: Если женщина или пара переболела - то можно спокойно планировать беременность не раньше чем через 3 месяца после выздоровления. Если нет - показана вакцинация. Европейская ассоциация репродуктологов рекомендует планировать беременность через 2 месяца после второй инъекции.

U-mama: Расскажите, пожалуйста, о случаях ковида у беременных, которых вы наблюдали. Как все протекало?

Т.А.: В моей практике были девушки, которые перенесли ковид во время беременности, - а я веду первый триместр. У абсолютного большинства течение было легким, без каких-либо осложнений.

Мы занимаемся лечением бесплодия и хорошо знаем, что течение беременности, особенно в первом триместре, связано прежде всего с качеством эмбриона и состоянием организма женщины. И если беременность прерывается на фоне ковида, это не обязательно значит, что болезнь ее прервала.

Поначалу мы тоже боялись влияния болезни, нас, вообще, закрывали в первую волну пандемии, многие женщины откладывали перенос эмбрионов, а если мы и делали перенос на пиках пандемии, то опасались сложностей. Теперь появились научные данные и опыт, которые эти опасения во многом снимают.