U-интервью с детским неврологом. Алексей Сулимов: Мы вынуждены стрелять из пушки по воробью

Досье: Алексей Сулимов, 1962 г.р. В 1986 г. окончил Свердловский государственный медицинский институт по специальности «Педиатрия», в 1987 г. получил специализацию невролога. С 1996 г. -  главный детский невролог г. Екатеринбурга. С 1998 г. – заведующий отделением неврологии ДГКБ №9. В 2006 г. получил степень кандидата медицинских наук (диссертация по проблемам детской эпилепсии). Воспитывает 17-летнего сына.

U-mama: Как часто заведующему отделением неврологии встречаются дети без неврологических проблем?

А.С.: В принципе, мы их здесь не видим. Потому что сюда дети попадают после тройного «отсева»:  сначала врач-невролог выходит из поликлиники в школу или детский сад, выявляя подозрение на патологию; потом пациентов осматривают в поликлинике, и только самых-самых отправляют к нам в отделение для последующей диагностики. И специфика отбора такова, что приходят те, кто нуждается в помощи. Поэтому постоянно пребываешь в ощущении, что все дети вокруг – с какими-то особенностями. Но, в то же время, когда ходишь по улице, общаешься с другими детьми – видишь, что не так уж все и плохо. Хотя, действительно, до 60% детей выписываются из родильных домов с диагнозом перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС – прим. автора). Как вы понимаете, это не может висеть в воздухе: хотим мы этого или не хотим, но высокий процент неврологических проблем сохраняется у детей до школы. Чем быстрее и эффективнее мы их решаем, тем более адекватно мы готовим ребенка к садику, к школе и к выходу в большую жизнь.

U-mama: И у 60% детей, выписывающихся из роддома с диагнозом ППЦНС, наблюдаются реальные проблемы, или все же присутствует элемент гипердиагностики?

А.С.: Ребенок развивается девять месяцев. И фактически при рождении мы оцениваем его только по системе баллов – сердцебиение, пульс, дыхание. Конечно, по этим баллам не оценить многих параметров. И мы начинаем опираться на рефлексы, которые есть у новорожденного. Потом, в месяц, смотрим, держит ли ребенок голову, в полгода – сидит ли, к году он  должен ходить и говорить 10 слов, в 2 года – 200 слов, в 3 года – около 2500 слов с фразовой речью, в 5 лет он должен быть готов к школе. Повторяю, мы ничего не знаем о ребенке при рождении, но в то же время мы знаем о каких-то факторах риска – например, о том, что мама долго не могла иметь детей, долго болела или долго лечилась, имела контакт с вредными веществами и т.д. Все эти факторы могут реализовываться и в два, и в три, и в четыре месяца, поэтому диагноз ППЦНС не носит фатального характера, он настораживает врача. В год этот диагноз исчезает у доношенных детей и в полтора года – у недоношенных. Неврологи могут снять его и раньше, но к году ты либо определяешься, здоров ли ребенок, либо должен выставить какой-то другой диагноз, что требует дальнейшего динамического наблюдения. Таким образом, диагноз ППЦНС – это не фатальность, это системность, которая позволяет нам не выпустить ребенка из поля зрения и подходить к нему более дифференцированно.

А может, не лечить?

U-mama: Да, но помимо диагноза, как правило, доктора расписывают и лечение: среди моих знакомых практически нет мам, чьим детям не выписывали лекарств от внутричерепного давления или, скажем, гипертонуса. Насколько это оправдано?

А.С.: До появления нейросонографии гипертензионно-гидроцефальный синдром (так называемое внутричерепное давление – прим. автора) себя оправдывал: этот диагноз всегда существовал, и мы его называли. Сегодня мы считаем, что он имеет право на жизнь только в возрасте до одного месяца. А дальше мы имеем расширение желудочковой системы, и давление там не повышенное с позиции того, что мозг всегда мягче, чем кости, и он растет быстрее, чем кости. И сама природа заложила маленький или большой родничок, швы. Мы имеем детей, у которых давление нулевое – они вот с такой головой (показывает сжатый кулак), и у них масса других неврологических и прочих отклонений. Но принято гипертензию выставлять направо и налево, мы уже перестали в этом отношении бороться. Нейрохирурги понимают, что это неправда. Мы понимаем, что это неправда. С помощью нейросонографии мы это отслеживаем. Что касается тонуса. Когда ребенок рождается, он весь в высоком тонусе, и это обусловлено его положением в матке. Когда ребенок начинает ходить, он делает это уже на прямых ногах, и в принципе вопросов по поводу его скрюченного положения уже не возникает. И переход от высокого тонуса к низкому порой действительно принимается за высокий или низкий тонус. Невролог в этом отношении, скорее, больше индуцирует мать, чтобы она занималась с ребенком массажем или лечебной физкультурой, играя на этом, зная, что тонус сам по себе является физиологической особенностью. Случаи, когда высокий тонус перерастает во что-нибудь действительно серьезное, встречаются, но таких детей единицы, и по ним обычно сразу видно, что они значительно отстают в развитии.

U-mama: ППЦНС снимается к году, внутричерепная гипертензия актуальна до месяца, а гипертонус физиологичен – так нужно ли все это лечить?

А.С.: Безусловно! Наша активность должна присутствовать в следующие возрастные периоды: сразу же после рождения; потом мы делаем перерыв, оставляя в качестве рекомендаций режим, ЛФК, массаж, купание в большой ванной. В 3 месяца начинаются прививки, и здесь мы тоже особо не вмешиваемся, но наблюдаем. Если в 6 месяцев ребенок не сидит, мы можем подключить очередной курс терапии, чтобы подстимулировать ему двигательную функцию. Следующий этап – месяцев в 10…

U-mama: Вы говорите про всех детей?

А.С.: Фактически да. Зная, что фактор риска заложен. Проводя курс сосудистой или метаболической терапии, мы помогаем мозговой ткани быстрее собраться.

U-mama: А что с побочными эффектами?

А.С.: Огромное количество. Но мы знаем, что пленку не отмотать назад. И мы исходим из того, что если у медикаментов нет побочных эффектов, то это не медикаменты. И на сегодняшний день мы должны себе признаться, что если есть выверенные препараты, имеющие большой опыт клинического использования, и мы видим очевидный эффект, то, не проведя лечение, потом просто-напросто будет не понятно, почему не провели.

U-mama: Знакомое правило выбора из двух зол…

А.С.: Формально выбор получается в пользу  того, что мозговая ткань не регенерируется, в отличие от всего остального, поэтому здесь ошибок быть не может. И если мы на каком-то этапе используем принцип «из пушки по воробью», то только в отношении нервной системы. Печень, сердце, легкие, кости, мышцы – это все обслуга мозга, это формулировка французских неврологов. Мозг не терпит пятиминутного кислородного голодания, он моментально погибает; мозг весит килограмм, а «съедает» 20% глюкозы…

U-mama: …и мы вынуждены стрелять из пушки по воробьям, потому что не можем себе позволить этого не делать?

А.С.: Да. Мы не можем позволить себе допустить сбой на любом этапе. Но в то же время это не огульные, а выверенные «выстрелы», опирающиеся на опыт лечения других детей. Ведь чтобы препарат пришел в педиатрию, он должен пройти длинный путь из многих этапов. И если он на каком-то этапе «споткнулся», в педиатрию его не запустят.

U-mama: Несколько вопросов с форума по поводу необходимости массажа, особенно если на это мероприятие ребенок реагирует явным и сильным недовольством, криком. Чего больше в таком массаже – положительного или отрицательного?

А.С.: Что такое массаж? Это работа с мышцами, это подготовка тех мышц, которые понадобятся ребенку: мышц спины, чтобы сидеть, мышц ягодиц, чтобы стоять, и так далее. Формально можно взять любого среднего мужчину и накачать его одним массажем в плане фигуры до Шварценеггера. Это активное воздействие на мышцу, на ее работоспособность, но извне. Ребенок должен иметь массаж каждый день в течение 15-20 минут. Здесь нет каких-то сложностей, детский массаж – самый щадящий из всех. Поэтому он легко доступен: если мама смогла родить малыша, то она вполне освоит несложный массаж. Принцип здесь один. Нельзя массажировать зону промежности и шею. Все остальное можно.

U-mama: Можно или нужно?

А.С.: И нужно. На сегодняшний день известно: чтобы человек был счастливым, к нему нужно прикасаться до 70 раз в сутки. Так что здесь идет полезное и приятное. Дополнительно к 15-минутному массажу необходимо подключать лечебную физкультуру – катание на мячике, работа с большими суставами, это еще 15 минут. И еще 15 минут – вечернее купание. В результате, целый час посвящается ребенку, и это толкает его и в плане развития, и в то же время помогает ему адаптироваться. Если малыш кричит, нужно выяснить причину крика. Это могут быть необычные ощущения, и тогда нужно это пережить, дождаться привыкания; в этом случае ребенок очень легко отвлекается на что-то яркое, на игрушку; если массаж делает чужой человек – пусть мама будет рядом. В первые два сеанса массажа плач условно допускается, но потом надо искать более серьезную причину. Возможно, там есть другие, более значимые моменты – например, какое-то болезненное образование, которое задевает массажист, сам того не подозревая. Тем не менее, массаж – это обязательно. Кроме того, обязательна ванна, потому что в воде (а с 2 месяцев мы можем рекомендовать уже большую ванну) объем движений делать гораздо проще. И не нужно никаких специальных приспособлений для купания – подставок, досок и прочее. Ребенку этого не нужно. Природа подразумевает идею свободного перемещения в воде, поскольку мы приходим из жидкости.

U-mama: Как вы относитесь, в таком случае, к обучению новорожденных плаванию?

А.С.: Честно говоря, кроме страха, у меня больше никаких ощущений это не вызывает. Этим занимаются люди очень увлеченные, уверенные. Но мы редко кому рекомендуем в 2-3 недели начинать плавать в большой ванне. Тем более, если ребенок проблемный по неврологии. Абсолютной потребности в плавании у новорожденного нет. Только если этим кого-то удивлять, тогда плавание – в большей степени средство позиционирования себя.

U-mama: Итак, пренебрегать рекомендациями невролога чревато. Какие могут быть последствия недостаточного внимания или невнимания к лечению неврологических проблем?

А.С.: Если потенциально на каком-то этапе мы позволяем самим себе, где-то по убеждению, где-то по недомыслию, не лечить ребенка, то к школе он подходит не готовым. По данным НИИ педиатрии, в школе имеет место превышение нагрузки над физиологическими нормами по русскому языку – в 3 раза, по математике – в 20. Если здорового ребенка поместить в школу и в 20 раз его перегрузить, он сорвется? Да. Поэтому здесь существуют методики, придуманные теми же педагогами и помогающие ребенку адаптироваться. А если в 20 раз перегрузить больного ребенка, потенциально имеющего минимальный запас прочности в плане познавательной функции?.. Ведь мозг – это не какой-то бесформенный орган, это обилие всяческих центров: мы двигаемся лбом, видим затылком, чувствуем обоняние виском, и если в одной зоне мы видим поражение мозговой ткани, то ближайшие центры должны взять на себя ее функцию. Представьте, что в кабинете, где мы сейчас с вами сидим, потух свет. Чтобы здесь горел свет, мы где-то далеко должны быстро воткнуть в розетку удлинитель и протянуть сюда. Функция будет сохранна, но выполнение будет страдать. Например, люди будут заходить в кабинет, запинаться за провод, падать. И нам нужно, пока у нас есть возможность, пока нет вокруг людей, пока нет других задач, быстро сделать, грубо говоря, дырку в стенке и провести провод через нее. Пусть это будет некрасиво с позиции исполнительской, но зато это будет надежно, теперь никто не упадет и не стукнется. И здесь так же. Если мы чего-то не сделаем,  организм сам найдет себе компромиссный вариант – образно говоря, протянет провод из другого конца коридора. Но при определенных условиях автоматически мы будем видеть сбой.

U-mama: И в чем этот сбой будет проявляться в школе?

А.С.: Банальные головные боли. Повышенная сонливость. Повышенная возбудимость, так называемый синдром гиперактивности и дефицита внимания, когда ребенок неусидчив, весь в движении, но его кпд равен нулю. Повышенное артериальное давление. И так далее. И самое главное, мы выходим на соматическую патологию: нервная система будет инициировать здесь страдание тех или иных органов и систем. Так что не нужно быть фантазером, чтобы сказать, в какой форме это все проявится в школе. Банально – ребенок просто не будет усваивать программу.

Как родить здорового малыша?

U-mama: От чего зависит неврологическое здоровье новорожденного?

А.С.: С каждым годом, по мере того, как мы вникаем проблему и оцениваем ретроспективно тех детей, которые уже имели какой-то неврологический дефицит, мы выходим на столь огромное количество факторов риска, что говорим о полиморфизме.  Это и генетическое составляющая состояние здоровья матери и отца до зачатия, и период зачатия, и развитие первого триместра беременности, когда идет формирование систем и органов, и наличие хронической гипоксии, когда матка находится в высоком тонусе. Второй компонент – заболевания мамы: это и сахарный диабет, и гепатит, и хронические инфекции, передающиеся от матери к ребенку во время беременности, и генетические заболевания. Мы делим нашу проблему на пренатальный период (до родов), интранатальный (роды) и постнатальный период адаптации (первые недели, максимум месяц после рождения). И совокупность всех этих факторов риска позволяет нам делать какой-то прогноз. К сожалению, чем глубже мы входим в особенности строения мозга с помощью нейросонографии или МРТ, тем больше аномалий мы находим. То, что раньше считалось закрытым и непонятным, сегодня уже неправда с позиции наших возможностей. И мы находим врожденные аномалии в строении мозга. Поэтому проблема комплексная. Мы знаем об истинной причине отклонений, но не всегда все, что мы знаем, мы выносим на маму. Плюс еще и сама мама воспринимает через свою призму, если роды были сложными. Вот иногда и получается такое мнение, что кроме гипертензионного синдрома неврологи ничего не знают, и кроме тех факторов риска, которые подразумевают травму шеи в родах, мы тоже ничего не знаем. Мы с этим миримся, пусть говорят, как угодно. Наша задача – найти те резервные моменты, которые позволят нам скомпенсировать малыша.

U-mama: Что можно посоветовать будущей маме, чтобы минимизировать риски возникновения неврологических проблем у ребенка?

А.С.: В идеале должно быть так. Женщина приходит к терапевту и говорит ему о том, что она планирует быть мамой, сообщая о своем наборе заболеваний. Если его нет, то сдает анализы, чтобы посмотреть: сегодня различные тесты, кровь из вены, УЗИ брюшной полости и другие вещи позволяют выявить проблемы, и любое хроническое заболевание ввести в состояние глубокой ремиссии, это касается особенно почек. В период беременности уже будет поздно лечить инфекции. Поэтому визит к инфекционисту до беременности тоже нужен. Например, мама сообщает, что у нее бывает частый герпес не только в области рта, но и на гениталиях (это разные вирусы). Либо говорит о том, что у нее увеличенная печень, желтизна и так далее. Все эти моменты будут гипертрофированы у малыша, и от них мама может избавиться до беременности, сегодня возможности такие есть. Когда начинается беременность, в силу вступает очень много ограничений, потому что каждый день закладываются какие-то органы, ребенок развивается. И поэтому здесь – избитая на сегодняшний день тема: курение и алкоголь противопоказаны. При этом мать может сама не курить, но могут курить все домашние – и это будет пассивное курение, что не менее вредно для будущего ребенка. Что еще из очевидного – позднородящие мамы. И это не просто слова: у таких женщин качество плаценты влияет на адекватность кровоснабжения растущего организма. Но и здесь, если человек хочет родить в этом возрасте, особых проблем нет: существуют различные акушерско-гинекологические хитрости, которые помогут и выносить, и адекватно использовать возможности организма с тем, чтобы повысить работоспособность рано стареющей плаценты.

U-mama: Что касается родов, или интранатального периода: есть мнение, что необоснованное ускорение процесса родов, якобы нередко практикующееся в наших роддомах, напрямую воздействует на уровень неврологического здоровья малыша и…

А.С.: Это безапелляционное заявление? Чтобы к концу рабочего дня все родили. Бытует такое мнение…

U-mama: Мнение бытует, и, на самом деле, некоторым женщинам случается столкнуться если не с установкой «родить к концу рабочего дня», то с проблемой форсированного медицинского вмешательства. И, продолжая начатую мысль, есть позиция, что если роды проходят более плавно, постепенно, как должно происходить по задумке природы, то неврологических проблем потом у ребенка либо меньше, либо нет совсем. Насколько это обосновано с точки зрения детского невролога?

А.С.: Роды – это проблема близкая, для многих актуальная. А давайте мы с вами лучше обсудим…скажем, теорию запуска нейтрона через ускоритель в какое-нибудь поле. Это сложно. И мы не будем это обсуждать, правда? Примерно то же самое и с процессом родов. На сегодняшний день активное ведение процесса родов с позиции акушеров определяется готовностью организма ребенка к гипоксии. И активное участие акушеров позволяет сегодня избежать многих проблем. Когда я начинал работать, это был 1987-88 год, мы имели родовые плекситы, когда у ребенка висела рука, – и это было результатом неправильного ведения родов с позиции передачи инициативы рожающей женщине. Сегодня плекситов нет. И сам по себе алгоритм, введенный в родовом зале, когда рядом стоит анестезиолог, педиатр, когда методика отработана, – это шаг вперед со стороны акушеров. Есть множество исследований влияния факторов риска, и когда я писал свою диссертацию, мы тоже проводили работу по выявлению факторов, влияющих на развитие эпилепсии: малый или большой плод, затяжные или стремительные роды и так далее. И мы отталкиваемся от одного: в каждом случае есть масса своих нюансов, которые продиктованы, прежде всего, пренатальным периодом. За рубежом очень широко используется кесарево сечение как вид родоразрешения в пользу щадящего воздействия на ребенка. В свое время эта тактика была поддержана нашим НИИ ОММ, они много работали в этом отношении как федеральный центр оказания помощи матерям и детям на Урале. Но на сегодняшний день выводить какой-то один безапелляционный тип родоразрешения слишком смело. Рожать-то мы все пришли, а вот с чем пришел каждый из нас?

U-mama: Есть ли разница в плане неврологии между детьми, рожденными естественным путем, и детьми, рожденными с помощью кесарева сечения?

А.С.: Чтобы сравнивать этих детей адекватно, чтобы получить вполне адекватный ответ на ваш вопрос, нужно сравнивать с теми детьми, которых «кесарили» просто так. Такая категория детей есть (если имеется шов на матке, то последующие дети будут рождаться через кесарево сечение). И подобная статистика фактически была получена. На сегодняшний день считается, что родоразрешение с помощью кесарева сечения, сделанного в продвинутой клинике в плановом порядке, более физиологично для ребенка. Это моя точка зрения.

U-mama: Означает ли это, что у ребенка, рожденного через кесарево сечение, наблюдается меньше неврологических проблем?

А.С.: Не факт. Понимаете, у нас нет такого, чтобы вот сейчас сюда вошел Иван Иванович Иванов, рожденный с помощью кесарева сечения, а за ним – Петр Петрович Петров, рожденный естественным путем, причем в один день, в одном роддоме. Исследования человечества неудачны, потому что мы растем вместе со своими исследованиями. Мы берем факт произведенного кесарева и сможем отследить ребенка в год, в два. Брать во внимание то, что проводилось 15 лет назад, мы не можем, потому что методики были другие. Но сейчас мы говорим о том, что человеческий организм сам по себе ущербен в плане самовоспроизводства, и есть масса работ на эту тему. Почему? Почему мы имеем остеохондроз, поражающий шейные, поясничные отделы? Потому что нагрузки очень большие. Как только человек встал – все поменялось. У кошек, у собак нет остеохондроза. Поэтому элементы компромисса между вертикальным хождением, социализацией человека с его специфическим положением на рабочем месте и всеми биологическими механизмами как-то должны находиться. Конечно, категорически заявить, что мы будем всех «кесарить», мы не можем. Но, по большому счету, сказать, что кесарево сечение является панацеей, выходом из сложных проблем в акушерстве, - я бы сказал.

U-mama: Вообще есть ли у детей-«кесарят» особенности в неврологическом наблюдении? Мамы, прошедшие через кесарево сечения, почему-то больше озабочены консультациями с неврологом, считая, что таким детям нужен какой-то особенный подход.

А.С.: Возможно, они предполагают, что какие-то биологические законы были нарушены, раз ребенок родился не через естественные родовые пути? Но на сегодняшний день отдельной диспансерной группы детей после кесарева сечения не существует.

U-mama: Недоношенные дети – проблемные в неврологическом плане?

А.С.: Безусловно. Они проблемны не только у невролога, но и у других специалистов. Поэтому мы и продлеваем им период ППЦНС до 1,5 лет для того, чтобы убедиться, что у них все в порядке. Если что-то не дозрело, мы это стимулируем, более агрессивно лечим. Их и выхаживают не так, как обычных детей. Но в принципе опыт лечения недоношенных детей в мире есть, вы знаете, что огромное количество великих людей были из категории недоношенных. Поэтому, я считаю: да, трудно, но наша задача, чтобы к семи годам сама идея проблем по перинатальному периоду у этого ребенка была просто-напросто убрана. И мы пытаемся эту задачу выполнять.

Читайте вторую часть интервью: речь пойдет о детском сне, проблеме гиперактивности, об отношении к неофициальной медицине и многом другом.