U-интервью с иммунологом - Светланой Комлевой (заключительная часть)

Начало интервью читайте здесь: U-интервью с иммунологом. Светлана Комлева: Идеальной вакцины не существует

Вторую часть здесь: U-интервью с иммунологом. Светлана Комлева: Не закусывайте прививку апельсинами

Вопросы с форума

Вопрос: Смогут ли в случае анафилактического шока спасти ребенка?

Ответ: Анафилактический шок всегда бывает на повторное введение. Как правило, даже не на второе, а на третье или четвертое. Эти реакции надо не пропустить. Они наступают в течение 30 минут после введения, и для этого все дети полчаса после прививки находятся около прививочного кабинета. Но, повторяю, это бывает на повторное введение – например, у стоматолога, на многократное введение новокаина. У детей это казуистика. Я не могу сказать, что таких случаев совсем не бывает. Но их единица на миллионы. В каждом кабинете, где делают инъекции, есть аптечка, куда входят препараты от анафилактического шока. Регулярно проверяется наличие и срок годности ампул. Ежегодно в каждой поликлинике проводится учеба, где мы четко и по пунктам проговариваем все действия в таких случаях. К этому относятся очень строго, нет ни одного кабинета, где этого бы не было. Другое дело, и вам, наверное, об этом известно, иногда врачи делают прививки на дому. Я к этому отношусь категорически отрицательно.

Вопрос: Пневмо-23 и ХИБ: «за» и «против», нужны или не нужны, какие имеют противопоказания?

Ответ: Нужно понимать, от чего мы защищаемся этими прививками. Пневмо-23 – это пневмококки, которые вызывают менингиты, отиты, пневмонии, бронхиты и другие заболевания. Прививая ребенка этой вакциной, мы защищаем его от этих заболеваний, но вызванных только пневмококками. Если мы делаем эту прививку часто болеющему ребенку, мы не можем сказать, что он перестанет болеть: он будет болеть, но у него не будет осложнений, вызванных этими бактериями. Пневмо-23 прививают с 2 лет, раньше она не даст иммунитета. Эти вакцины необходимы ослабленным детям, детям с хронической патологией и частоболеющим. Именно таких детей и нужно защищать от инфекций в первую очередь. ХИБ-вакцина имеет несколько схем, за рубежом она используется с 2-месячного возраста, у нас до года она идет по схеме АКДС, после года – однократно. Эту вакцину имеет смысл прививать до 5 лет, после этого возраста считается, что свой иммунитет уже приобретается. ХИБ-вакцина защищает от менингитов, отитов и других осложнений респираторных инфекций. Если ребенок склонен к этим заболеваниям, то его надо привить. Обе эти вакцины, кстати, рекомендуют прививать детям с ВИЧ-инфекцией.

Вопрос: Почему умалчиваются факты судебных исков по поводу последствий вакцинации?

Ответ: Реакции зависят от препарата, от иммунитета человека, от техники вакцинации.  Если аллергику введенную вакцину «закусить», скажем, апельсином, на который у него есть аллергическая реакция, то на что у этого человека будет реакция? Все скажут, что на вакцину. А на самом деле? Настоящих, тяжелых реакций на вакцинацию у нас в городе и области нет. У нас был вакцинассоциированный полиомиелит, последний случай, если не ошибаюсь, три года назад. Все реакции на прививки регистрируются. Поверьте, все тяжелые реакции регистрируются. Раньше все дети с реакциями на введение вакцинного препарата доставлялись в Центр клинической иммунологии, сейчас это 40-я больница, инфекционный корпус. И там консилиумом решают, относить или не относить каждый конкретный случай к последствиям вакцинации. И глаза на это точно не закроют.

Вопрос: Почему импортные вакцины (в частности, Имовакс и Инфанрикс) ставят платно, и кто имеет право на бесплатные импортные прививки?

Ответ: Если вакцины достаточно, мы делаем бесплатно всем. Если вакцины недостаточно, у нас есть приказ, в котором прописано, кто в первую очередь получает импортную вакцину бесплатно: это больные с пороком сердца, с неврологической симптоматикой, с судорогами в анамнезе, пациенты, получавшие лечение в течение первых 3 месяцев в стационаре.

Вопрос: Как поступать, если педиатр отказывается учитывать имеющиеся осложнения на прививку у ребенка, мотивируя это тем, что я специально придумываю осложнения, чтобы получить медотвод? В частности, у моей дочки после АКДС 4 дня фебрильная температура, кричала первые сутки. Появившуюся на 8 день после прививки от кори, краснухи, паротита температуру (39°С в течение 4 дней) врач отнесла к ОРЗ и назначила лечение.

Ответ: 8-й день после прививки от кори, краснухи и паротита – это вакцинальный период, и температура в нем допустима. Это вакцинальная реакция, которая прошла бы сама по себе и, скорее всего, не требовала бы лечения. И это описано в инструкциях: с 5 по 15-й день после этой прививки мы можем ожидать температуру. Крик и температура в первые сутки после АКДС тоже допустимы, в этом случае нужно было показать ребенка иммунологу и посмотреть причину. Что нам даст медотвод? Отсутствие иммунитета у ребенка. Поэтому нужен не медотвод, необходимо принять решение, оптимальное для этого ребенка, а именно: посмотреть ребенка неврологически, подготовить его, сменить вакцину.

Вопрос: Как долго ребенок после прививки находится в состоянии иммунодефицита?

Ответ: Мы с вами говорили, что у нас миллиарды клеток, отвечающих за иммунитет, и лишь десяток участвуют в выработке иммунитета после конкретной прививки. Какой же это иммунодефицит? На прививку от кори, паротита и краснухи может быть небольшое снижение иммунитета, но оно минимальное: если в этот период на ребенка ничем не «чихать», поберечь от контактов с болеющими людьми, никаких последствий не будет.

Вопрос: Есть ли связь между прививкой от гриппа и развившимся через несколько недель грибковым фарингитом?

Ответ: Нет. Для развития грибкового фарингита необходимо исходное снижение иммунитета и присутствие грибов. Эта исходная ситуация была у человека до прививки и, скорее всего, развилась бы вне зависимости от нее.

Вопрос: К нам на работу пришел врач и заставляет всех ставить прививки, иначе грозится штрафами директору. Предприятие выпустило приказ об обязательной вакцинации против краснухи и дифтерии, насколько это обязательно?

Ответ: По приказу, от краснухи женщины прививаются до 35-летнего возраста, от дифтерии прививают каждые 10 лет. Если это предприятие, работающее с людьми, в случае невыполнения приказа СЭС не допустит его к работе. Поэтому руководство такого предприятия вправе требовать вакцинации  своих сотрудников.

Вопрос: Ребенок родился недоношенным с весом 1200 г, в 3 месяца врачи рекомендовали ставить прививку БЦЖ, мама отказалась, мотивируя тем, что ребенок еще маленький по весу. В 6 месяцев снова настаивают на вакцинации, мама снова отказывается, но каждый прием выслушивает упреки о том, что лишает своего ослабленного ребенка защиты от инфекций. Кто прав? Из каких показателей рисуется индивидуальный график вакцинации для недоношенных детей?

Ответ: Для недоношенных детей прививка БЦЖ-М ставится при весе от 2000 г. При меньшем весе ни у кого рука не поднимется поставить ребенку прививку. Если недоношенный ребенок в дальнейшем хорошо развивается, хорошо прибывает в весе, зачем лишать такого ребенка защиты от инфекций? Более того, этот ребенок, скорее всего, родился без материнского иммунитета, который передается на 8-9 месяце беременности. Мама не успела передать свой иммунитет, у ребенка и так защита меньше, да еще и нет прививок. Поэтому я бы рекомендовала дорасти до веса в 3 кг и начать прививаться, если нет другой патологии.

Вопрос: Почему в детских садах заставляют ставить прививки от гепатита А и от гриппа? Законно ли это?

Ответ: Да, это законно. У нас есть национальный календарь прививок и календарь по эпидемическим показаниям. Наша область считается эпидемически неблагополучной по гепатиту А, гриппу и клещевому энцефалиту, поэтому эти прививки введены в календарь Свердловской области. Дети, поступающие в организованный коллектив, должны быть привиты от гепатита А и гриппа. Ситуация следующая. Если есть платная вакцина и нет бесплатной (иногда бывают такие перебои), родители имеют право отказаться от платной прививки. Если есть бесплатная вакцина, но родители категорически против постановки прививки, то ребенок может пойти в организованный коллектив  только с разрешения органов санэпиднадзора. И такой ребенок будет «высажен» из коллектива в случае хотя бы одного случая заболевания гепатитом А или гриппом.

Вопрос: Как дети переносят вакцинацию Акт-ХИБ? Какие лечебные учреждения ее делают? Есть ли вакцинация против вируса папилломы человека в Екатеринбурге?

Ответ: Обе названные прививки в Екатеринбурге делаются, но не везде, поскольку они платные, и не всегда есть возможность их закупить. Акт-ХИБ дети переносят хорошо, но если была местная реакция на АКДС, то, скорее всего, на Акт-ХИБ тоже будет небольшая местная реакция (1-2 см), потому что столбнячный компонент туда входит адьювантом. Также может быть и небольшая температура.

Вопрос: После прививки от гриппа муж через несколько дней заболевает ОРВИ, это повторяется стабильно каждый год. Не опасно ли детям ставить прививку от гриппа?

Ответ: От вакцины против гриппа нельзя заболеть гриппом. В данном случае, заболевание стало следствием стресса или контакта с больным. Детям ставить эту прививку не опасно.

Вопрос: Ребенку 2 года, решила поставить АКДС. В постановке прививки отказывают, требуют реакцию Манту (БЦЖ у ребенка поставлена). Зачем?

Ответ: Дело в том, что если по результатам реакции Манту выяснится, что ребенок туберкулининфицированный, то ему дадут медотвод от прививок на полгода для того чтобы либо полечить инфекцию, либо понаблюдать, развивается она или нет.

Вопрос: Могут ли не взять в школу, если у ребенка не поставлены все прививки?

Ответ: Для посещения ребенком без прививок организованного коллектива необходимо разрешение СЭС.

Вопрос: Есть ли в открытом доступе прививочная статистика: осложнения, заболевания тем, от чего прививали, заболеваемость привитых и непривитых и т.п.

Ответ: Привитые у нас, по сути, ничем не болеют, кроме коклюша, поскольку к нему иммунитет нестойкий. Но не болеют коклюшем первый год жизни. И, поскольку привитые дети не болеют, подобная статистика не имеет смысла. Что касается осложнений, во всей Свердловской области в последние годы не зарегистрировано ни одного такого случая. У нас был единственный случай осложнения несколько лет назад на прививку от клещевого энцефалита, но та вакцина уже снята с производства (и так происходит всегда, если случается осложнение, мы перестаем работать с такой вакциной).

Вопрос: Отказывают в прививке БЦЖ по причине отсутствия флюорографии мамы, которая активно кормит ребенка грудью и отказывается делать флюорографию. Действительно ли флюорография необходима?

Ответ: Мне не понятно, чего боится мама. Флюорография абсолютно безопасна кормящим матерям. Ребенку совершенно ничего не грозит.

Вопрос: С какого возраста можно ставить прививку от клещевого энцефалита? Какого производителя лучше? Нужна ли она вообще?

Ответ: Насчет производителя сейчас дать рекомендации проблематично, поскольку, кроме московской вакцины, пока нет ничего. (Пока материал готовился к публикации, в город поступила немецкая вакцина качественная, вызывающая хорошую выработку иммунитета и дающая наименьшее число побочных эффектов). Когда поступит австрийская, то скажу, что она менее реактогенна. Прививать можно с 1 года, если это австрийская или немецкая вакцины, и с 3 лет – если московская. Что касается нужности: если вы хоть раз увидите больного энцефалитом, вопросов таких у вас не будет.

Вопрос: Стоит ли ставить прививку от клещевого энцефалита детям с первичной иммунной недостаточностью?

Ответ: А какая это первичная иммунная недостаточность? Если это недостаток иммуноглобулина А, то да, стоит. Если это первичный иммунодефицит, болезнь Брутона, а таких у нас три ребенка в городе, то нет, не стоит, у таких детей прививка не даст выработку иммунитета.

Вопрос: Как вы относитесь к «Правде о прививках»?

Ответ: Я читала выдержки из книги Котока. Отношусь отрицательно, потому что не верю этому. Я подхожу ко всему с точки зрения доказательной медицины. Кроме того, позиция Котока или Червонской – это позиция 20-30-летней давности, которая совершенно не меняется, хотя появляются все новые и новые исследования, и новые, более совершенные вакцины.

Вопрос: Как получить официальный медотвод от прививок после тяжелейшего токсико-аллергического дерматита? Медотвод был на 3 месяца, сейчас внешне ребенок здоров. Может ли дерматолог дать медотвод или нужна консультация и обследование у иммунолога?

Ответ: Лучше обратиться к иммунологу. Дерматологи часто полностью не владеют информацией по вакцинации. Вообще на сегодня по медотводам дела обстоят следующим образом: кратковременные медотводы дает участковый врач, длительные медотводы дает либо иммунологическая комиссия, либо иммунолог. Все специалисты вправе рекомендовать медотвод, но иммунологическая комиссия решает, согласиться с ним или нет.

Вопрос: Почему реакцию Манту ставят только по месту жительства?

Ответ: Имеется в виду, почему ее не делают в платных медицинских центрах? Потому что это невыгодно. Ампула 10-дозная, ее нет в свободной продаже, она идет по предварительному заказу, и периодически с ней бывают перебои. И, кроме того, реакцию Манту делает специально обученный персонал, прошедший обучение у фтизиатров и имеющий допуск к проведению этой манипуляции.

Вопрос: Был медотвод по причине желтушки. Иммунолог рекомендовал ставить прививки после нормализации биохимических показателей крови на фоне полного здоровья ребенка и здоровья членов семьи. Прививку от гепатита В в роддоме не ставили, БЦЖ поставили в 2,5 месяца. Сейчас ребенку 1 год 1 месяц, из прививок только БЦЖ. Не слишком ли перестраховывается иммунолог? Обязательно ли выдерживать интервал в месяц после болезни, чтобы поставить прививку? Можно ли в нашем возрасте одновременно ставить прививку от гепатита В, Инфанрикс и Имовакс?

Ответ: Да, я считаю, иммунолог слишком перестраховывается. Интервал в месяц после ОРЗ или ОРВИ не оправдан. Прививку можно ставить сразу же после выздоровления. Одновременно ставить указанные прививки можно. И можно даже присоединить к ним Приорикс, но будет два вакцинальных периода: первый – на Инфанрикс (1-2 сутки), второй – на Приорикс (с 5 по 15 день).