U-интервью с главным травматологом Екатеринбурга

Евгений Кожевников: Падать можно научиться

Досье: Евгений Кожевников, 1957 г.р., окончил Свердловский медицинский институт. 7 лет работал на кафедре детской хирургии, из них 3 года совмещал научную работу с заведованием отделением травматологии. Впоследствии ушел с кафедры, предпочтя теории практику. Общий медицинский стаж работы – 27 лет. Все эти годы занимается травматологией и ортопедией. Заведует детским травматологическим отделением №2 ДГКБ №9. Главный внештатный детский травматолог г. Екатеринбурга. У Евгения Германовича две взрослых дочери, 5-летний внук и 2-месячная внучка.

U-mama: Какая возрастная группа лидирует по количеству ваших пациентов?

Е.К.: Если говорить про травму, лидируют дети средней и старшей возрастной группы (от 7 до 14 лет). На втором месте дошкольный возраст и очень небольшая группа – дети раннего возраста. По проблемам врожденных и приобретенных заболеваний тут уже нет такой четкой градации.

U-mama: С какими проблемами наиболее часто приходится сталкиваться в группе новорожденных?

Е.К.: В основном, это ортопедические проблемы. Из травм бывают так называемые родовые повреждения скелета, но, как правило, они не составляют больших проблем. Та небольшая часть детей, которые получают подобные травмы, попадает в отделение хирургии новорожденных в областной детской больнице, поэтому в нашем отделении такие пациенты мало представлены. Что касается ортопедических проблем – это все классические ортопедические заболевания, такие как дисплазия, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и ряд других менее встречаемых.

U-mama: Почему сейчас так часто встречается дисплазия тазобедренного сустава?

Е.К.: Я бы так не сказал. Скорее, есть небольшая гипердиагностика. Это связано с внедрением в методы исследования скрининговых методов быстрой диагностики, таких как, например, УЗИ тазобедренных суставов. И здесь иногда трактовка вполне нормальных, на первый взгляд неизмененных суставов дает основание ставить предварительный диагноз дисплазии. Если перевести термин на русский язык, он будет означать «неправильное развитие», «нарушение правильного развития». В 99% случаев, когда ставится диагноз дисплазии, она проходит, иногда даже без лечения. Вообще, если говорить про дисплазию и врожденный вывих (эти два диагноза неразделимы), известен факт: существуют регионы мира, которые преобладают по таким заболеваниям. Это связано либо с национальными особенностями, либо с особенностями строения, либо с особенностями ухода. У нас это регион Кавказа (там до сих пор считается необходимым тугое пеленание, особенно у девочек). Но сейчас уже можно сделать вывод, что региональные особенности на степень именно дисплазии тазобедренного сустава влияния практически не оказывают. Значение имеют только особенности ухода.

U-mama: Вы имеете в виду пеленание?

Е.К.: Да. Тугое пеленание – это вредно для новорожденного. Это основное. Избитая истина: у африканцев и у индийцев врожденный вывих встречается значительно реже, чем у тех же кавказцев. Поскольку там принято носить ребенка на себе.

U-mama: Да-да, в приспособлении, которое мы сейчас называем слингом. Кстати, как вы к нему относитесь?

Е.К.: Совершенно нормально. Вполне адекватная особенность ухода, подразумевающая более тесный контакт с матерью. И самое лучшее отведение тазобедренных суставов обеспечивается именно в таком положении. В общем-то, все методы лечения  врожденного вывиха и дисплазии как раз и основаны на лечении положением (если это дооперативное лечение).

U-mama: Еще одно веяние моды – динамическая гимнастика. Были ли в вашей практике случаи травм после этого вида занятий с ребенком?

Е.К.: К динамической гимнастике я отношусь спокойно, но не являюсь ее фанатом. Напрямую случаев травм не помню. Хотя наиболее частый вид травмы у детей первых лет жизни (классическая, амбулаторная, даже не стационарная травма) – это подвывих головки луча в локтевом суставе. Типичный случай: ребенок идет с мамой или папой «за ручку», падает или начинает капризничать, его дергают за руку – и мы имеем небольшой подвывих в этом суставе, резкую боль и все, что характерно для травмы. Достаточно небольшого движения, и все вправляется на место, но механизм травмы – типичный. Хотя, повторюсь, сказать, чтобы я это видел именно после динамической гимнастики, не могу.

U-mama: С какого возраста можно присаживать детей, зависит ли это от пола ребенка?

Е.К.: Я плохо отношусь к насильственному усаживанию и насильственному стимулированию к ранней походке. Почему? Потому что ребенок должен сам сесть, сам встать и сам пойти в определенные периоды жизни, укладывающиеся в среднюю норму. Скажем, если он в 6 месяцев не сел, это еще не катастрофа. Но если он в 9 месяцев не сидит – это уже плохо. Специально можно усадить и 2-3 месячного ребенка, когда он только начинает сам держать голову, но у него не готовы скелет и позвонки, еще не окреп мышечный корсет, и можно только навредить, вне зависимости от того, девочка это или мальчик.

U-mama: Мой сын безо всякого насильственного стимулирования пошел ровно в 9 месяцев. Вы считаете, это рано?

Е.К.: 9 месяцев – это рановато, хотя и не особо страшно. Это могло быть проявлением гипертонуса. Многое, конечно, зависит и от темперамента ребенка. Оптимальным возрастом для начала самостоятельной ходьбы я считаю 10-12 месяцев.

U-mama: В этом отношении вредны ли ходунки и прыгунки?

Е.К.: Нет, но и никакой необходимости в них тоже нет. В некоторых случаях, при лечении той же дисплазии или врожденного вывиха бедра я рекомендую ходунки. Но лишь в некоторых случаях, именно как лечебный фактор, когда нам нужно исключить осевую нагрузку на ноги, на тазобедренные суставы, и в то же время ребенка уже невозможно удержать, чтобы он не ходил. А здоровому ребенку эти приспособления ни к чему. Как средство высвобождения маминых рук – возможно. Большого вреда от этого не будет.

U-mama: Дети в возрасте от года до трех лет – есть ли в этой возрастной группе особенности в плане травм?

Е.К.: Ребенок первых трех лет жизни познает мир через свои ощущения, и он, естественно, не знает, что такое высоко, что такое горячо, что такое электричество, что такое огонь, ему все хочется взять и попробовать. Если ему это не объяснить и не показать на своем примере, то отсюда и вытекают все проблемы. Наиболее часто в этом возрасте встречаются ожоги. Травмы тоже бывают, но тут все зависит от того, как созданы условия для развития ребенка, как относятся к этому ребенку.

U-mama: Целая серия вопросов с форума, касающаяся ушибов и падений маленьких детей: как распознать серьезную травму; действительно ли детский организм защищен природой от ударов, в частности, головой; правы ли взрослые, утверждающие, что «все дети падают» и «пока все шишки не набьет, не научится ходить»…

Е.К.: У ребенка, с одной стороны, есть факторы, которые способствуют травме: относительно неустойчивая походка, диспропорция тела (большая голова и маленькое туловище). Но в механическом воздействии имеет значение и фактор относительно меньшей массы тела, и фактор меньшей высоты. Много защитных механизмов: мягкая кость, эластичная костная ткань, кости черепа и швы очень эластичны, податливы движению (у новорожденного ребенка это незаросшие роднички, податливые швы как фактор мобилизации костей черепа при прохождении родовых путей). Кроме того, это широкое ликворное пространство (мозг в черепной коробке занимает объем, меньший ее самой, мозг действительно защищен). И эти факторы действительно имеют значение при развитии травм. Ушибы головы, конечно, бывают. Если ребенок упал и ударился головой, то плохим фактором является потеря сознания. Что это такое? Это не состояние аффективно-респираторного приступа, когда ребенок просто упал, испугался, заплакал и на фоне этого крика зашелся, нет. Имеется в виду именно потеря сознания, то есть мы видим, что ребенок не реагирует на окружающую обстановку. Вялость, сонливость, рвота после падения или удара головой, это все – общие мозговые симптомы, которые нужно не оценивать самому, а отдать на оценку врачу-специалисту.

U-mama: Иными словами, если ребенок упал, заплакал, затем успокоился, повеселел, убежал играть, и при этом родители не наблюдают тех симптомов, которые вы назвали, то это означает, что все в порядке, и падение не нанесло вреда?

Е.К.: Конечно, нужно оценить состояние ребенка. Разные темпераменты отличают не только детей, но и родителей. Некоторые действительно не обращают внимания, а потом через неделю замечают, что у ребенка огромная шишка на голове, приходят к врачу, выясняется перелом теменной кости (черепная травма средней тяжести) – без каких-либо симптомов, кроме этой шишки. Хотя, конечно, если ребенок упал, никак на это не отреагировал, вы понаблюдали за ребенком и не заметили никаких отклонений в его поведении, не нужно делать из этого падения трагедию. Может быть, имеет смысл только показать ребенка врачу в поликлинике.

U-mama: В следующей возрастной группе, у дошкольников 3-7 лет, начинается активное освоение таких травмоопасных видов деятельности, как занятия на спортивных уголках, катание на велосипеде, роликовых коньках. На что нужно обратить внимание? В этом возрасте постоянно находиться рядом с ребенком уже невозможно…

Е.К.: Конечно, гиперопека не нужна, но в то же время и не обращать внимание на то, как ребенок этим занимается, не очень правильно. Воспитание заключается в том, чтобы показать опасные моменты для ребенка, плюс, конечно, страховка. Я всегда привожу пример того, как мы относимся к культуре личной безопасности. Возьмите любой зарубежный фильм и посмотрите, как там дети раннего возраста катаются на велосипедах. У них, во-первых, у всех длинные флажки, чтобы их было видно (он же маленький, он не попадает в поле зрения взрослого человека), и, во-вторых, все они – в касочках. Это не потому, что они там такие. Им сказали, что ребенок должен быть в каске, им сказали, что ребенок должен быть пристегнут на заднем сиденье автомобиля, они и выполняют эти рекомендации. Не потому, что их могут оштрафовать, а потому что они берегут здоровье своего ребенка. Поэтому здесь то же самое отношение к спортивным уголкам, велосипеду, роликам – защита: маты, каски, наколенники, налокотники.

U-mama: Один из вопросов с форума - можно ли научить ребенка падать правильно?

Е.К.: Можно. В спортивных секциях учат именно этому. Нужно определенным образом сгруппироваться, уменьшить падение на опасные места и упасть на безопасные. Занятия спортом этому помогают. Там у ребенка формируют мышечную память, чтобы он на мышечном уровне помнил, как это сделать.

U-mama: Чаще ли сейчас встречается развитие сколиоза у школьников? Есть ли методы профилактики?

Е.К.: Встречается точно так же, как и раньше, никаких особенностей в этом нет. Дети сейчас действительно ведут менее подвижный образ жизни, но это  воздействует не на частоту сколиозов, а на частоту проблем с нарушением осанки – плоская спина, сутулая спина, слабый мышечный корсет. Но к сколиозу это может не иметь отношения. Сколиоз – это не проблема сидения за партой. Это фактор, который провоцирует прогрессирование этого заболевания. Сколиоз – более сложное заболевание. Профилактика его есть, но все-таки лучше отслеживать. Если в раннем школьном возрасте, особенно у девочек, на профилактическом осмотре видно, что есть сколиотическая осанка или, тем более, первая степень сколиоза,  то необходимо ежегодное наблюдение и профилактика. Профилактика тоже очень сложна – это гимнастика, очень трудоемкая, сложная, массажи, комплексы специальных упражнений – все это может остановить прогрессирование заболевания.

U-mama: Являются ли занятия спортом профилактикой нарушений осанки?

Е.К.: Да. Хороший вид спорта в этом смысле – плавание. Вообще любой вид спорта хорош. Конечно, есть и травмоопасные виды спорта. Можно заниматься любым видом спорта, но для занятий серьезными видами спорта нужна хорошая общефизическая подготовка ребенка.

U-mama: Чего больше в работа заведующего отделением – профессиональных медицинских задач или управленческих моментов? Не мешает ли одно другому?

Е.К.: Я как раз никогда не считал себя управленцем и себя в этой роли вообще не видел. Я всегда занимаюсь больше именно медицинской частью своего дела. Есть организаторы, которые организуют общую деятельность медицинского учреждения, а есть организаторы лечебного процесса. Вот второе, организация лечебного процесса, мне интересно. Что касается того, мешает ли одно другому… Мешает. Безусловно, мешает.

U-mama: Согласны ли вы с утверждением, что хороший врач часто несостоятелен как управленец?

Е.К.: В общем, да. Хотя бывают исключения, очень редко. Из наших примеров – Лео Бакерия, прекрасный кардиохирург и в то же время отличный организатор. Но таких примеров очень мало.

U-mama: Есть ли у вас желание вернуться в науку, защитить диссертацию?

Е.К.: Я немного пожалел, что в свое время не обеспечил себя учеными степенями. Но не более того. В данный момент я являюсь самодостаточным в своем принятии того, что я делаю, а приставки «к.м.н.» или «д.м.н.» мало что изменили бы в этом моем ощущении.

Вопросы с форума

Вопрос: Почему именно детскую больницу выстроили так далеко? Насколько это удобно для травматологии и ее пациентов?

Ответ: Крайне неудобно! К кому обращаться? В Москве, в «верхах», есть Комитет по защите прав женщин, его председатель – Екатерина Лахова. Вот это все – спасибо ей. Когда она была здесь, почему-то решили построить эту больницу именно в этом месте. Тогда были советские времена. Построили за счет коммунистических субботников, и это видно [вздыхает], потому что здание рассыпается.

Вопрос: Если есть подозрение на ушиб, перелом или что-нибудь другое, куда бежать, чтобы посмотрели экстренно?

Ответ: Есть районные травмпункты. К сожалению, пока специализированного детского травмпункта нет, но в травмпункте на Бажова выделен прием детского травматолога. Этого вполне достаточно, не обязательно ехать сразу в девятую детскую больницу. Хотя после травмпункта, конечно, может оказаться так, что потребуется ехать к нам. Но [снова вздыхает] – «молодым везде у нас дорога», это ремарка к предыдущему вопросу.

Вопрос: Ужасное состояние палат. Когда сделают для «человеков»?

Ответ: Опять же, вопрос не ко мне. Я у всех своих пациентов вынужден просить прощения за то, что мы имеем. И себя я тоже причисляю к этой категории «мы». Потому что все, мы имеем в социальном плане, - это то, что мы имеем. Надеюсь, что мы каким-то образом все-таки повернемся к нашим социальным проблемам. Дети – это именно социальная проблема. Взрослые еще могут себя защитить, могут построить себе частную клинику, но даже самые обеспеченные люди, как правило, на своих детей обращают внимание опосредованно, то есть боль-то своего ребенка они все равно чувствуют опосредованно. А вот когда у него самого болит, тогда он почувствует, какая ему нужна палата, где ему нужно иметь под боком поликлинику или клинику. К сожалению, пока на детей обращают внимание только перед выборами. Ремонт в моем отделении тянется уже год.

Вопрос: Проходят ли бесследно занятия боксом для детей-подростков? Бывают ли сотрясения мозга без симптомов?

Ответ: Сотрясений без симптомов не бывает. Чтобы ответить на первый вопрос, можно взять в качестве примера любого известного боксера: у него хроническое сотрясение. Нокдаун, нокаут – все это проявления именно сотрясения. Бесследно такое никогда не проходит. Вопрос в том, когда проявятся последствия. Это сказать достаточно сложно.

Вопрос: Было сотрясение в 2 года (полтора года назад) легкой степени (через три дня выписали). Пропили курс, выписанный невропатологом, потом делали УЗИ мозга – все в норме. Нужно ли какое-то наблюдение впоследствии? Профилактика?

Ответ: Наблюдение нужно. При выписке из стационара обычно рекомендуют наблюдение невролога. Это необходимо. Отдаленных последствий можно назвать очень много, поэтому, чтобы не искушать судьбу, нужно понаблюдаться.

Вопрос: Подвывих в локтевом суставе: как избежать и до скольки лет будет преследовать?

Ответ: Очень специфический и индивидуальный вопрос. Из общих рекомендаций - нужно исключить нагрузку на этот сустав. Ведь может сформироваться привычный подвывих, что приведет к дальнейшим проблемам. Могут возникнуть суставные проблемы, которые однозначно аукнутся в дальнейшем, поскольку сустав – это очень сложное биомеханическое образование. Необходимо укреплять мышцы опосредованно, но избегать избыточной нагрузки на этот сустав.

Вопрос: В 6 лет я вывихнула 4-й шейный отдел позвоночника, просто делая утреннюю зарядку дома на коврике (всем известное упражнение: сидя на ковре, дотягивалась руками до пальцев ног, но в момент растяжки резко повернула голову в сторону). Две недели пролежала в больнице – в такой специальной «шапочке» с грузом для растяжения шейных суставов. Казалось, что вылечили. Но последствия этой травмы тянутся всю жизнь. Есть ли какие-либо специальные комплексы упражнений/массаж/другие методы, которые позволят полностью восстановить травмированный сустав?

Ответ: Подвывих четвертого позвонка – очень сложная травма, не знаю, насколько это было на самом деле. Механизм такой травмы в принципе возможен, но чаще всего это подвывих первого шейного позвонка. «Проблемы тянутся» - опять же не знаю, что за проблемы. Если имеется в виду развитие остеохондроза, может быть. Но человеку свойственно видеть в своих проблемах что-то очень простое – травму. Иногда даже навязывают свое мнение врачу, очень часто, тем более детскому врачу – навязывают с двух сторон, как минимум, - со стороны самого ребенка и со стороны его родителей. Здесь я не могу оценить, насколько нынешние проблемы у человека связаны с той детской травмой и связаны ли. Хотя это вполне возможно.

Вопрос: Есть ли в Екатеринбурге группы для детей/подростков по восстановительной гимнастике? (Знаю, что раньше были.) Насколько они эффективны?

Ответ: Да, эффективны. Сейчас много всяких медицинских и околомедицинских центров. Из старой – стройной, налаженной – системы наиболее оптимальным вариантом был физкультурный диспансер, там было и наблюдение врача, и хорошая ЛФК, и механотерапия, и массаж. Насколько сейчас они так же хорошо работают – наверное, тоже есть определенные проблемы.

Вопрос: Какие существуют способы лечения привычного подвывиха, кроме операции? У ребенка (2,5 г.) за полгода 4 раза был подвывих руки, врачи говорят про возрастные и индивидуальные особенности. Что с этим делать, пока не очень понятно.

Ответ: Операции здесь никакой вообще не показано. Показано укрепление мышц и связок – это массажи, гимнастика, комплекс обычных упражнений, направленных на укрепление мышц плеча. Ребенок растет, изменяется, и сам по себе его рост изменяет все эти соотношения. Уже у детей более старшей возрастной группы подобных проблем не бывает. Оперировать здесь ничего не надо.

Вопрос: В возрасте 6 лет у дочери был компрессионный перелом 3-х позвонков (верхнегрудной отдел), лечились в 9-ке. Прошло 2 года, делаем массажи, занимаемся плаванием - всё как учили. Местный хирург после контрольных снимков нас вроде бы как похвалил - сказал, что искривлений нет, всё идет хорошо, но почему-то все-таки запретил прыжки, гимнастику, долгое сидение и пр. Это нам так на всю жизнь?

Кроме плавания не могу дочь ни в какой кружок отдать - ни в музыкальную школу, ни в танцы, ни в гимнастику, даже синхронное плавание под вопросом. Может все-таки обнадежите чем-нибудь? А то ведь такое ощущение, что детская жизнь проходит где-то мимо неё...

Ответ: Безусловно, надо обнадежить. Поскольку прошло уже 3 года, я думаю, что ограничивать сидение уже нет необходимости. Не нужно заниматься экстремальными видами спорта – прыжками с парашюта, прыжками на батуте, нырянием с вышки, тяжелой атлетикой – теми видами спорта, где идет большая нагрузка на суставы. Этого, конечно, нужно избегать. Все остальное – пожалуйста. Тем более, я думаю, там был простой компрессионный перелом 1-2 степени тяжести.

Вопрос: Работает ли Андрей Петрович Хребтов?

Ответ: У нас – уже нет. Работает в поликлинике в Орджоникидзевском районе.

Вопрос: Существуют ли какие-то лабораторные исследования для определения качества костной ткани, т.е. достаточно ли кальция в организме, фосфора и т.д. А то все озабочены кальцием, во всех продуктах искусственные добавки, так и перекормить недолго, или перекормить невозможно?

Ответ: Во-первых, к рекламе нужно относиться как к рекламе. Во-вторых, просто так бесконтрольно давать препараты кальция нельзя. В-третьих, не только кальций имеет значение в строении костной ткани: кроме него, это и фосфор, и магний, чуть ли не вся таблица Менделеева, витамин D3. В-четвертых, значение имеют не только витамины и микроэлементы, но и движение, кровообращение. Определить качественный состав костной ткани можно, но не всегда это бывает достоверно. Даже при определенных сложных формах заболеваниях скелета измерение содержания кальция или фосфора иногда дают значения в пределах нормы. Более достоверные методы есть, но они не применимы в раннем детском возрасте. «Перекормить» кальцием из различных творожков и других продуктов с добавками невозможно. Главное – не давать ребенку биодобавки и таблетки.

Вопрос: Я очень беспокоюсь, сын часто падает (слабый мышечный тонус и слабые ноги, плоскостопие) и ударяется головой, за последние полгода 3 раза ударялся очень сильно, 2 раза были в 9-ке. Черепно-мозговую травму снимали. Могут ли эти удары сказаться на здоровье ребёнка в будущем?

Ответ: В принципе, на этот вопрос я уже отвечал. Хорошо, что исключили черепно-мозговую травму. Конечно, нужно обратиться к невропатологу, чтобы понять причины слабого тонуса, либо, если ребенок гиперактивный, дать ему целенаправленное занятие – плавание, легкая атлетика, гимнастика и тому подобное.

Вопрос: Если ребенок упал в 4 мес. с журнального столика – какие могут быть последствия?

Ответ: Если, понаблюдав за ребенком после падения, родители не заметили никаких изменений – и слава богу. А последствия могут быть разные. Приведу пример из практики. Меня вызывают в приемный покой, привезли ребенка, который упал с пятого этажа. Спускаюсь в приемный покой, вижу двоих детей. Один лежит бледный, зеленый, его тошнит, другая девочка сидит и улыбается. Я, конечно, к тому, который бледный: выясняется, что он упал со скамеечки. Я спрашиваю: «А кто упал с пятого этажа?» Девочка бодро отвечает: «Я». Она действительно упала с пятого этажа, у нее абсолютно ничего не было, никаких последствий, но это – случай. Поэтому, конечно, отвечать на подобные вопросы невозможно.

Вопрос: После перелома руки (лучевая, запястье, со смещением) освобождение от физкультуры на 4 месяца. Услышала мнение, что к бассейну это можно не относить, что нагрузка в воде идет по-другому и похожа на лечебную физкультуру. Возможны ли занятия в бассейне?

Ответ: Я думаю, что можно, но постепенно, не сразу. Подготовить, комплексом упражнений, гимнастики, массажа, а потом можно. Пока есть освобождение – может быть, и не стоит. Нельзя опровергать рекомендации врача, не видя пациента. Если врач рекомендовал, то давайте 4 месяца все же выдержим.

Вопрос: Как вы относитесь к остеопатии?

Ответ: Я не отрицаю, что в этом может быть какая-то польза. Там есть элементы гимнастики, есть элементы какого-то внушения, есть элементы веры. Самое главное, чтобы эти методы не навредили. В медицине есть такое понятие – non nocere, не навреди. Если врач не вредит (может быть, и не помогает, но самое главное – не вредит), это хорошо. Но часто бывает так, что пациент, потеряв веру в традиционную медицину с ее очередями, плохим внешним видом, далеким расположением, бросается в подобные полунаучные, остеопатические методы. Кому-то это помогает, потому что у кого-то нет серьезных проблем. Они просто надуманы. А кому-то, кому действительно нужна помощь врача-специалиста, они вредят.