Ответ консультанта:
Формы установленной для такой справки нет.
Поэтому пишем примерно так:
(как у любого документа - дата, номер исходящего, бланк)
СПРАВКА
Выдана ФИО, должность, в том, что он не запрашивал и не получал в (наименование организации) единовременное пособие по рождению ребенка, ФИО, дата рождения ....
Справка выдана по месту предъявления.
Директор
Главный бухгалтер
Татьяна Вакалюк, главный редактор, Электронный еженедельник Правовед
06.02.2010