Ответ консультанта:
Добрый вечер, мария1911! У Вас очень неоднозначная ситуация - она требует очень взвешенного подхода со стороны акушера-гинеколога и гастроэнтеролога-гепатолога. Часть информации я скачала с и-нета.
********************************************************************************************
Аутоиммунный гепатит. Согласно современной классификации хронического гепатита, аутоиммунный гепатит определяется как неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной терапии. Беременность у больных аутоиммунным гепатитом встречается нередко, так как этой формой поражения печени страдают преимущественно женщины молодого возраста. Высокая активность печеночного процесса сопровождается, как правило, аменореей. Лечение кортикостероидами изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания (поддерживаемой низкими, редко - средними дозами препаратов), на фоне которой у женщин полностью восстанавливается репродуктивная функция, а также к значительному увеличению выживаемости больных. Течение беременности у больных аутоиммунным гепатитом и влияние беременности на течение поражения печени к настоящему времени хорошо изучены [1, 20]. В нашей клинике наблюдались около 50 больных аутоиммунным гепатитом (в том числе на стадии цирроза печени), имевших беременности и роды (нередко повторные) на протяжении заболевания. Отмечена редкость развития обострении заболевания, которые имели место, как правило, в первой половине беременности (во второй половине беременности обычно наблюдается снижение активности печеночного процесса) либо после родоразрешения и, главным образом, у больных с нераспознанным к моменту беременности активным печеночным процессом. Беременность у больных аутоиммунным гепатитом на фоне ремиссии, поддерживаемой иммуносупрессивной терапией, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины при условии тщательного наблюдения, коррекции терапии. Глюкокортикостероиды применяются у беременных, страдающих аутоиммунными заболеваниями, а также перенесших трансплантацию органов, уже на протяжении нескольких десятилетий. Накопленный значительный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз кортикостероидов у беременных, однако существует невысокий риск рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при применении высоких доз в I триместре. Так, в недавно проведенном мета-анализе исследований применения глюкокортикостероидов у беременных показано, что риск рождения детей с незаращением твердого неба в связи с их применением в I триместре в 3,4 раза выше, чем в популяции [33]. Применение глюкокортикостероидов безопасно в период лактации. Опыт применения азатиоприна во время беременности, а также экспериментальные данные не исключают полностью тератогенные эффекты препарата, развития иммуносупрессии у новорожденных [28]. При аутоиммунном гепатите азатиоприн по возможности должен быть отменен во время беременности и может применяться лишь в тех случаях, когда заболевание матери не контролируется глюкокортикостероидами. В наблюдениях нашей клиники ни у одного из новорожденных, родившихся у матерей, получавших низкие и средние дозы глюкокортикостероидов в I триместре, а также 5 больных, получавших азатиоприн в первом триместре (в этих наблюдениях азатиоприн отменялся после диагностирования беременности), не было врожденных уродств.
Аутоиммунный гепатит. Большинство женщин, получающих иммуносупрессивную терапию, переносят беременность хорошо. Однако возможно транзиторное изменение ПФТ: увеличение билирубина и ЩФ, которые возвращаются к исходным значениям после родов. Описаны случаи значительного ухудшения состояния, что требует увеличения дозы кортикостероидов. Также отмечены случаи летального исхода. Однако контролированные исследования не проводились, и не ясно, с чем было связано ухудшение состояния. Прогноз для плода хуже, чем для матери: увеличивается частота спонтанных абортов и внутриутробной смерти.
Цирроз печени. Беременность у пациенток с циррозом развивается крайне редко. Оценка действительного риска печеночных осложнений у таких больных сложна. У 30-40% увеличивается уровень билирубина и ЩФ, которые у 70% возвращаются к исходным значениям после родов. Материнская смертность увеличивается до 10,5%, 2/3 которой обусловлено кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), а 1/3 - печеночной недостаточностью. Общие показатели смертности не отличаются от аналогичных показателей у небеременных с циррозом.
Профилактика кровотечений из ВРВП заключается в наложении селективного портокавального шунта или склеротерапии. Значительно повышается число спонтанных абортов до 17%, преждевременных родов до 21%. Перинатальная смертность достигает 20%. Риск развития послеродовых кровотечений 24%.
Барташевич Галина Михайловна, гастроэнтеролог, терапевт, диетолог, врач высшей категории, Ассистент кафедры внутренних болезней №1 УГМА
15.10.2010
